教职工健康监测表样表

1、建民办中心校疫情防控健康监测承诺书各位教职工（含临聘人员）您好：根据防疫工作要求，从即日起，请您每天对自己健康状况做好监测登记。并承诺切实配合学校做好以下工作：1.严格按照要求执行自我隔离14天。2.隔离期间不去人员密集地方，不和三类人群（即：来自疫区者，确诊或疑似病历的接触者，发热咳嗽等相关症状者）接触。3.每天对自己进行体温测量并如实记录。4.居家隔离期间，每天对学生自主学习和线上学习情况要进行核查。5.隔离期间，在家锻炼身体，提高免疫力。6.返校上班时交学校。我承诺：严格按照中心校要求做好以上工作，并保证教职工自我隔离每日健康监测表内容全部如实填写，本人愿意承担相关责任。承诺人（签名）：

2、 2020年 月 日建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表学校名称建民办长岭九年制学校教师姓名性别 连续隔离天数 天教师电话家庭住址（精确到市、区、镇（办）、村（小区、单元、门牌）、组连续隔离 地址是否存在发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否否日期（月）2.242.252.262.272.28293.13.23.33.43.53.63.73.8体温（）身体状况 良好打“” 每日进行体育锻炼、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表学校名称建民办长岭九年制学校

3、教师姓名性别 连续隔离天数 天教师电话家庭住址（精确到市、区、镇（办）、村（小区、单元、门牌）、组连续隔离 地址是否存在发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否否日期（月）3.93.103.113.123.133.143.153.163.173.183.193.203.213.22体温（）身体状况 良好打“” 每日进行体育锻炼、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表学校名称建民办长岭九年制学校教师姓名性别 连续隔离天数 天教师电话家庭住址（精确到市、区、镇（办

4、）、村（小区、单元、门牌）、组连续隔离 地址是否存在发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否否日期（月）3.233.243.253.263.273.283.293.303.314.14.24.34.44.5体温（）身体状况 良好打“” 每日进行体育锻炼、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表学校名称建民办长岭九年制学校教师姓名性别 连续隔离天数 天教师电话家庭住址（精确到市、区、镇（办）、村（小区、单元、门牌）、组连续隔离 地址是否存在发热、咳嗽、咽痛、乏力、

5、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否否日期（月）4.64.74.84.94.104.114.124.134.144.154.164.174.184.19体温（）身体状况 良好打“” 每日进行体育锻炼、做眼保健操（是或否）是否外出（是或否）建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表学校名称建民办长岭九年制学校教师姓名性别 连续隔离天数 天教师电话家庭住址（精确到市、区、镇（办）、村（小区、单元、门牌）、组连续隔离 地址是否存在发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否否日期（月）4.204.214.224.2