肝胆外科护理教学查房

1、热烈欢迎各位老师莅临热烈欢迎各位老师莅临我科参加教学查房我科参加教学查房目录目录 一、教学查房教案一、教学查房教案 二、介绍胆道结石的有关知识二、介绍胆道结石的有关知识 三、具体教学查房内容三、具体教学查房内容 四、胆道疾病的相关知识四、胆道疾病的相关知识教学查房教案教学查房教案查房题目：胆道结石主查学生：王莉野主查学生：王莉野带教老师：林建霞带教老师：林建霞学时数：一学时学时数：一学时科室：肝胆外科科室：肝胆外科查房时间：查房时间：2013-12-5查房目标了解胆道生理解剖特点了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 掌握胆道结石围手术期的护理掌

2、握胆道结石围手术期的护理 介绍胆总管结石治疗的新进展介绍胆总管结石治疗的新进展 4123重点分析重点分析胆道结石患者临床表现胆道结石患者临床表现1胆道结石患者围手术期的护理胆道结石患者围手术期的护理2拟题的问题：拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？胆总管结石的临床表现？ 23T T管的作用及拔管指征？管的作用及拔管指征？胆道结石的有关知识胆道结石的有关知识胆道系统解剖胆道系统解剖胆道结石临床表现胆道结石临床表现发热发热：提示合并胆道感染。黄疸黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 消化道症状消化道症状：右上腹痛，

3、是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。胆胆道道结石结石- -治疗原则治疗原则 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石胆道结石- -常用手术方式常用手术方式 ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术简要病史1013床，赵美花，女性

4、，床，赵美花，女性，74岁，诊断：胆总管结石，胆岁，诊断：胆总管结石，胆囊结石，急性胆囊炎囊结石，急性胆囊炎现病史（一）主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，加重加重1天，伴右肩背部放射痛，伴恶天，伴右肩背部放射痛，伴恶心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门诊查诊查B超提示：胆总管多发结石伴肝超提示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石，门诊拟石，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石胆总管结石，胆囊结石，急性胆囊炎，急性胆囊炎”,于于201

5、3年年11月月26日日14:00收治入院收治入院现病史（二）入院时，测入院时，测T：37.1，P：82次次/分分，R：20次次/分，分，BP：113/68 mmHg。患者精神软，情绪稍紧张，呼吸平。患者精神软，情绪稍紧张，呼吸平稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄染，中上腹疼痛，稍感腹胀，疼无黄染，中上腹疼痛，稍感腹胀，疼痛脸谱评分痛脸谱评分2分，腹软，中上腹轻压分，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），四），四肢活动自如，否认高血压、糖尿病病肢活动自如，否认高血压、糖尿病病史。压疮危险因素评分史。压疮危险因素评分21分，坠床分，

6、坠床/跌跌倒评分倒评分4分。分。住院经过（一）v入院后医嘱予入院后医嘱予护，低脂饮食，护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备前准备v患者于患者于2013-11-29-13:10进手术进手术室，在全麻下行胆囊切除术室，在全麻下行胆囊切除术+胆总管胆总管切开取石术切开取石术+T管引流术，术毕麻醉管引流术，术毕麻醉清醒后，于清醒后，于15:30返回病房。术后诊返回病房。术后诊断同术前断同术前。v术后医嘱予术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸护，禁食，心电监护，吸氧，右上腹引流管，氧，右上腹引流管，T管引流，留置导尿。管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护

7、胃、保肝全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛脸谱评分，疼痛脸谱评分2分，腹软，创口敷料清洁分，腹软，创口敷料清洁干燥，右上腹引流见少许淡血性液，干燥，右上腹引流见少许淡血性液，T管引管引流见少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，流见少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，见黄色尿液。跌倒坠床评分见黄色尿液。跌倒坠床评分5分，压疮评分分，压疮评分15分。分。住院经过（二）2013121 医嘱

8、停吸氧，心电监护，医嘱停吸氧，心电监护，改改护护2013122 医嘱测医嘱测BP bid ，肛门有，肛门有排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置导尿，坠床导尿，坠床/跌倒评分跌倒评分4分，患者进食后分，患者进食后无不适，小便能自解，色黄，已下床活无不适，小便能自解，色黄，已下床活动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单胞菌计数胞菌计数22013-12-4医嘱改测医嘱改测BP qd住院经过（三）辅助检查 2013-11-26 B超：胆总管多发结石超：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石样结石

9、 2013-11-27 心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，左室舒张功能减退 X线：两肺纹理增粗线：两肺纹理增粗 肺功能检查：轻度限制性通肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍气功能障碍 2013-11-28 腹部腹部CT：胆总管结石：胆总管结石伴胆总管及肝内胆管扩张伴胆总管及肝内胆管扩张 护理评估个人史：生于本地，否认长期外地居住史。个人史：生于本地，否认长期外地居住史。过敏史：否认药物、食物过敏史。过敏史：否认药物、食物过敏史。既往史：否认糖尿病、高血压史。既往史：否认糖尿病、高血压史。婚姻史：丧偶，育子婚姻史：丧偶，育子3女女4，体健。，体健。家族史：

10、父母已故，家族中否认肺家族史：父母已故，家族中否认肺 结核，肝炎等传染病史。结核，肝炎等传染病史。护理体检患者今为术后第六天。测患者今为术后第六天。测T ，P 次次/分，分，R 次次/分，分，BP / mmHg，神志清，精神稍软，呼吸平稳，神志清，精神稍软，呼吸平稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约2.5cm，对光反射正常，结膜红润，对光反射正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜完整，无口、鼻腔黏膜完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无咳嗽咳痰，恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口疼痛脸谱评分无腹痛腹胀，腹软，右上腹

11、创口疼痛脸谱评分2分，分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，右上愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，右上腹皮管未见引流液，腹皮管未见引流液，T管引流见管引流见 ml棕黄色胆汁，棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁干燥，肛门有皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁干燥，肛门有排气，无排便。排气，无排便。护理诊断(一) （1）疼痛）疼痛:与炎症反应刺激，手术与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关创口及引流管放置有关 （2）有体液不足的危险）有体液不足的危险:与术后禁与术后禁食，术后引流有关食，术后

12、引流有关 （3）活动无耐力）活动无耐力:与手术创伤，禁与手术创伤，禁食，引流管有关食，引流管有关 护理诊断（二） （4）有皮肤完整性受损的危险：与）有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关手术创伤，术后引流有关 （5）潜在并发症：出血，胆瘘。）潜在并发症：出血，胆瘘。 （6）有感染的危险：与创口，留置）有感染的危险：与创口，留置引流管有关引流管有关 （7）焦虑：与下列因素有关：病）焦虑：与下列因素有关：病情的反复或加重情的反复或加重 担忧手术效果及预担忧手术效果及预后后 生活方式和环境的改变生活方式和环境的改变 护理措施护理措施术前护理 一、心理护理、心理护理：与患者建立良与患者建立良

13、好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。使病人能愉快的接受治疗。 二、病情观察：、病情观察：密切观察患者面密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。及时报告医生积极进行处理。 三、缓解疼痛：、缓解疼痛：指导病人

14、卧床休息，采取舒适卧位指导病人卧床休息，采取舒适卧位 四、改善和维持营养状态：、改善和维持营养状态：营养不良会影响术后伤后愈合，应给予高营养不良会影响术后伤后愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。 五、术前准备术前准备协助完成相关检查：如血常规、出凝血协助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。试验结果。告知患者将检查的告知患者将检查的x线、线、B超、心电图超、心电图、CT等报告单交给护士。等报告单交给护士。告知患者手术前一天晚上告知患者手术前一天晚上8点后禁食，点后禁食，晚

15、上晚上10点后禁饮。点后禁饮。告知患者做好个人卫生，及时更换手术告知患者做好个人卫生，及时更换手术衣。衣。五、术前准备术前准备告知患者手术前取下假牙、发夹、手告知患者手术前取下假牙、发夹、手表、首饰等贵重物品表、首饰等贵重物品术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿、排便。、排便。进手术室前，整理好患者的病历及术进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，及时前带药，查对病人的腕带和病历，及时与手术护士进行交接与手术护士进行交接术后护理1.病人安置病人安置： 病室及物品准备：术后患者宜置安静舒病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，注意保暖，备好心

16、电监护、吸适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸氧。氧。术后交接：核对患者，检查静脉通道是否术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是否泵运行情况，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。好交接。体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后取舒适卧位。小时后取舒适卧位。术后护理2.病情观察：病情观察：术后术后密切观察患者的神志、面色、

17、生密切观察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、血压，氧饱命体征，按时测量心率、血压，氧饱和、呼吸并做好记录和、呼吸并做好记录重点观察腹部体征，重点观察腹部体征，观察、记录有无观察、记录有无出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情况。况。观察创口情况，敷料是否清洁干燥，观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。 3.用氧护理用氧护理:指导病人和家属正确使用吸氧装指导病人和家属正确使用吸氧装置置,并告知其不能自行拔掉氧气并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。管或调节氧流量。告知病人和家属用氧安全，要做告知病人和家属用氧安

18、全，要做到到“防火、防热、防油、防震防火、防热、防油、防震”。在用氧过程中，密切观察患者的在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。氧疗效果。患者持续用氧，应每患者持续用氧，应每24小时更小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁通畅，湿化瓶清洁。4管道护理管道护理（1）各引流管（右上腹皮管，留）各引流管（右上腹皮管，留置导尿管、置导尿管、T管）应妥善固定，标管）应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出

19、。按无菌牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则进行及时更换引流袋。操作原则进行及时更换引流袋。做好引流液的培养。离床活动时做好引流液的培养。离床活动时应保持引流管低于引流部位。应保持引流管低于引流部位。4管道护理管道护理（2）“T”型引流管的护理：型引流管的护理： 妥善固定，保持通畅妥善固定，保持通畅 。 观察记录胆汁的色、量及观察记录胆汁的色、量及 性状性状 一般术后一般术后1214天，试行天，试行 夹管，如无黄疸、发热、夹管，如无黄疸、发热、 腹痛腹胀，再进行腹痛腹胀，再进行T管造管造 影，提示通畅，开放影，提示通畅，开放24h 后后,考虑拔管。考虑拔管。 拔管后一周内观察病人体温变化拔管后

20、一周内观察病人体温变化 ，有无黄疸和腹痛等症状，以便及，有无黄疸和腹痛等症状，以便及 时处理。时处理。5.用药护理用药护理：遵医嘱给予抗感遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应衡。观察药物的效果及不良反应。6、止痛泵的护理：、止痛泵的护理：观察止痛观察止痛泵是否通畅，有无渗液，止痛效泵是否通畅，有无渗液，止痛效果果,动态评估疼痛脸谱评分，有无动态评估疼痛脸谱评分，有无副作用（恶心，呕吐及头痛头晕副作用（恶心，呕吐及头痛头晕等情况）等情况）,及药量剩余情况。若有及药量剩余情况。若有

21、异常及时报告医生。异常及时报告医生。8.基础护理基础护理：禁食期间，每日做好口腔护理，禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。勤漱口。留置导尿期间，每日做好会阴护留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。理，保持会阴部清洁。保持创口敷料清洁干燥，如有渗保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。血渗液及时报告医生，予以换药。7.饮食的护理：饮食的护理：肠蠕动恢复，肛肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半如米汤，若无不适，再逐步过渡半流直至软食，宜少量多餐，鼓励进流直至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。饮水，保持大便通畅。9.安全护理安全护理：专人加强陪护，专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全动态评估坠加床栏，嘱注意安全动态评估坠床床/跌倒跌倒 及压疮危险因素评分，告知及压疮危险因素评分，告知坠床坠床/跌倒高危注意事项跌倒高危注意事项 。10.活动活动：去枕平卧去枕平卧6小时后，取舒小时后，取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽深呼吸，指导