高渗性非酮症糖尿病昏迷护理

1、一例糖尿病高渗性昏迷 患者的护理查房 主讲人： 陶文平护理查房v时间：2015-07-01v地点 ： 内五护士站v责任护士：许莉v参加人员：韩护士长，蒋玲，陶文平，薛莹陈玉华，许莉，孔德玉，陈艳，高舒，蒋云朱正娟，实习生4名定义v高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症。其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。 发病诱因v1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。 v2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能

2、亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。 v3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 v4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。临床表现v中老年人多见，发病前糖尿病较轻或未知v发病慢，诊断前数天可有较明显的糖尿病症状 严重脱水征，休克。体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。

3、 v明显精神神经症状，易误诊v心、脑、肾并发症多见实验室检查v血糖明显增高，通常大于33.3mmol/Lv多无尿酮，血酮正常或稍高v高血钠血清钠常增高至150mmol/Lv血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全v可有轻度代谢性酸中毒v血浆渗透压明显升高320mmol/L。正常范围：280300mmol/Lv肌酶升高，注意排除心梗v白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。治疗原则 v1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。v2.补充胰岛素。v3.纠正水电解质代谢紊乱。v4.消除诱因，积极治疗并发症。 病史摘要v基本资料基本资料：姓名：杨国兰，年龄：74岁，性别：女，职业：

4、务农，婚姻：已婚。v主主 诉：诉：神志恍惚一天。v现现 病病 史：史：患者06-25晚饭后出现肢体乏力（具体哪侧家人述说不清），不能站立，伴言语不清，小便失禁，家人未重视。今晨起床后症状加重，反应差不能言语，但能听懂语意，门诊以“脑血管意外？DKA？”于2015-06-26 15:24收住入院v入院体检：入院体检：肥胖体型，平车推入。T：37.1，P：94次/分，R：20次/分，Bp：164/95mmHg，血糖：28.4mmol/L。骶尾部见约3*5CM破溃，足跟外踝发红，全身多处擦伤。专科检查 浅昏迷状态，运动性失语，眼球左侧凝视。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.颅神经检查不合作，伸舌不能。

5、四肢肌力3级，其他正常。 实验室检查血常规示：WBC 11.68 10*9/L 凝血酶原时20.4 secD二聚体1.09心肌酶：CK1058u/l ,BNP正常.血糖：28.4mmol/Lmmol/L肾功能：肾功能：BUN13.7mmol/L BUN13.7mmol/L 血血K+:3.1mmol/LK+:3.1mmol/L，NA+:169mmol/LNA+:169mmol/L, , CI-CI-：122.3mmol/L 122.3mmol/L CT:腔隙性脑梗赛，老年性脑萎缩，双侧胸腔少量积液。心电图：窦性心律伴房早，心肌缺血。治疗经过v06-26入院后遵医嘱予：生理盐水500ml+RI30

6、U 80ml/h泵入v氧气4L/分吸入，心电监护，保留导尿.测血糖，血压,心率呼吸，指脉氧Q1h.v18:00血钠示：169mmol/L予鼻饲饮食。注入温开水200ml/h.改病危。19:00血糖5.7mmol/L，暂停胰岛素输入。22时血糖14.1mmol/L继续使用胰岛素。23时鼻腔溢出咖啡样液体15ml，汇报未处理。v06-27 11:00：BUN8.1mmol/L Cr134umol/L.血K+:2.9mmol/L，NA+:163mmol/L, CI-：124.0mmol/L.PBG：13.0mmol/L治疗经过v06-27 01:06患者气喘加重。呼吸28次/分，口腔溢出粉红色泡沫样

7、液体，鼻饲管抽出咖啡样液体，遵医嘱使用奥西康。温开水100ml Q2h。02:00时无液体溢出。气喘稍好转。血糖在13.9-17.7mmol/L.08:00mmol/L.08:00记录出入量。记录出入量。1010时气促，测时气促，测T:38.3T:38.3物理降温，物理降温，11时时T:38.8 T:38.8 。18:00 T:38.5T:38.5。20:17 T:39.4 T:39.4 予阿沙洁尔静滴后下降。当天予阿沙洁尔静滴后下降。当天血糖12.6-17.7mmol/L.mmol/L.总入量总入量60976097ml，总出量2700ml.其中尿量2500ml。v06-2715:00：尿常规

8、示：尿糖2+ ，尿潜血3+，尿微量蛋白293.90mg/L 。糖化9.6%。甘油三酯高密度脂蛋白2.22mmol/Lmmol/L。白，球，总蛋白，BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr150umol/L.umol/L.血血K+:3.2mmol/LK+:3.2mmol/L，NA+:160mmol/LNA+:160mmol/L, , CI-CI-：120.0mmol/L.120.0mmol/L.PBG：13.7mmol/Lmmol/L治疗经过v06-2811:00：BUN,Cr正常.血K+:3.5mmol/L，NA+:150mmol/L, CI-：116.0mmol/L.PBG1

9、2.1mmol/L，肌红蛋白1805.0ng/ml ，WBC:10.95109。PCT :59109。中性计数9.23109 。肌酸激酶同工酶10.8ng/ml 。心电图示室上性早搏，下壁心肌缺血。治疗同前，血压：140/85mmHg.血糖9.3-17.1mmol/L.总入量为4882.5ml，出量为4800ml均为尿量。v06-2911:00：血K+:3.1mmol/L，NA+, CI-：正常.PBG11.4mmol/L， WBC:10.32109。PCT :67109。中性计数8.59109 19:00血K+:3.4mmol/L其余几乎正常。B超提示室间隔增厚，双侧椎动脉扭曲。治疗同前血压

10、：140/80mmHg.血糖7.5-15.1mmol/L胰岛素随血糖变化调整.总入量为3235ml，出量为4502ml均为尿量。v06-3011:00：血电解质均正常，遵医嘱暂停鼻饲饮食改低盐低脂糖尿病饮食。09:05患者出现寒战，四肢冷面色苍白，遵医嘱以地塞米松5毫克静推。09:25T:38.8 ，10:12T39.3.予阿沙洁尔静滴后缓慢下降。v07-01 00:15 T:39.5 遵医嘱以地塞米松5毫克静推和阿沙洁尔静滴后缓慢下降现患者呈昏睡状态。面色晦暗，双侧瞳孔等大等圆，直径现患者呈昏睡状态。面色晦暗，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm0.2cm，对光反射灵敏，自主睁眼，无言语，反应差

11、，鼻饲营养，保对光反射灵敏，自主睁眼，无言语，反应差，鼻饲营养，保留导尿，颈无强直，肌张力仍高，右上肢肌力留导尿，颈无强直，肌张力仍高，右上肢肌力2-32-3级，左上肢肌级，左上肢肌力力1 1级，双下肢肌力级，双下肢肌力0 0级。体温级。体温3838左右，血压左右，血压150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。遵医嘱仍予吸氧遵医嘱仍予吸氧, ,退热，增加免疫，降血压等对抗治疗，加强皮退热，增加免疫，降血压等对抗治疗，加强皮肤护理。肤护理。目前病情目前病情四史四史v既往史：有糖尿病有糖尿病4-5年。年。v个人史：生于本地，有吸烟史，无疫区无特生于本地，有吸烟史，无疫区无特殊毒物接触史。

12、月经史：殊毒物接触史。月经史：154-528-3050。生育。生育史史3-0-0-3。v家族史：否认有家族性疾病否认有家族性疾病v过敏史：无食物、药物过敏无食物、药物过敏五个方面五个方面1.饮食 一日三餐正常饮食，以米面蔬菜为主一日三餐正常饮食，以米面蔬菜为主2.休息与睡眠 卧床为主，睡眠过多。说话抽烟时能睡着。卧床为主，睡眠过多。说话抽烟时能睡着。3.排泄 大便大便3-5天天/次。尿多，夜尿次。尿多，夜尿4-5次。次。300毫升毫升/次次4.自理状况与保健措施 自理能力差，家人长期负责生活护理，精心自理能力差，家人长期负责生活护理，精心 照顾照顾5.嗜好 有吸烟史1-2年，每天最多达20支六

13、社会问题六社会问题v心理状态：意识模糊状态，心理活动不明意识模糊状态，心理活动不明v精神状态：萎靡萎靡v对疾病认识：无无v家庭关系与子女：和睦和睦v性格：患病之前性格开朗患病之前性格开朗,，生病后常嗜睡，生病后常嗜睡v经济状况：一般一般护理诊断v1.水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关v2.体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 v3.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关v4.有皮肤完整性受损的危险 v5.有误吸的危险 v6.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 v7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等） 与信息来源有限有关v8 潜在并发症 低血糖、有感染

14、的危险补液治疗补液治疗v1确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。 2 补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握： 补液原则vA.有低血容量休克者：应先静脉滴

15、注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。 vB.血压正常而血钠150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在140150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.8916.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。 vC.休克患者或收缩压持续80mmHg者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。v 补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,6% 补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可

16、补充11.5L，前4h 补充1.53L，以后渐减慢速度，一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。 补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径（2）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，多主张用小剂量胰岛素疗法。血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。 (3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。（4)纠正酸中

17、毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内。 (5)治疗诱因及并发症： A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。 B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。护理措施 v（1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，

18、保持气道通畅，防止吸入性肺炎，翻身，叩背。v（2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。v（3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压，神志瞳孔及周围循环等病情变化。v（4）正确记录出入量。v（5）安全的护理：高热时，病人可出现烦躁不安。谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人。v（6）预防褥疮，定时更换体位，保持床单元平整干燥，清洁，无污染。急救的护理v（1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行v（2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量。v（3）按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。v（4）病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和感染，不能自行进食时指导并协助家属多喂水，或鼻食管注入温水。v（5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。持续胰岛素滴入的护理（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖13.9mmolL时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。（2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时），并将结果及时汇报给值班医生。（3）密切观察病情，当患者血糖低于3.9mmolL,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、