电子病历系统护理使用部分

1、電子病歷系統電子病歷系統護理使用部分護理使用部分陳健男陳健男杏翔股份有限公司杏翔股份有限公司s.tw電子病歷電子病歷與與現行醫療法令現行醫療法令應以書面為之者應以書面為之者應簽名或蓋章者應簽名或蓋章者2021/10/193應以書面應以書面/應簽名或蓋章者應簽名或蓋章者 醫師法醫師法 醫師製作病歷、處方、診斷書、死亡證明書、醫師製作病歷、處方、診斷書、死亡證明書、死產證明書（死產證明書（#11之之1 ，#12 ，#13 ，#17） 醫師製作處方，應簽名或蓋章（醫師製作處方，應簽名或蓋章（#13 ） 藥師法藥師法 藥師對於處方籤，應於調劑後簽名蓋章（藥師對於處方籤，應於調劑後簽名蓋章（#18） 護

2、理人員法護理人員法 護理人員執行業務，應製作紀錄（護理人員執行業務，應製作紀錄（#25 ） 助產士法助產士法 助產士非親自接生，不得出具出生證明書或死助產士非親自接生，不得出具出生證明書或死產證明書（產證明書（#21） 助產士業務，應製作紀錄（助產士業務，應製作紀錄（#18）2021/10/194應以書面應以書面/應簽章者（續）應簽章者（續） 醫療法醫療法 病人簽具手術同意書、麻醉同意書（病人簽具手術同意書、麻醉同意書（#46） 醫院建議轉診之轉診病例摘要（醫院建議轉診之轉診病例摘要（#50） 原診治院所提供之病例摘要及檢查報告資料原診治院所提供之病例摘要及檢查報告資料（#1） 醫院對出院病人

3、，製給出院病歷摘要（醫院對出院病人，製給出院病歷摘要（#52） 未治癒出院病人，簽具自動出院書（未治癒出院病人，簽具自動出院書（#52 ） 醫院不得拒給診斷書、死亡證明書、死產證醫院不得拒給診斷書、死亡證明書、死產證明書（明書（#54 ）2021/10/195應以書面保存者應以書面保存者 醫師法醫師法 醫師製作病歷，應保存醫師製作病歷，應保存10年（年（#12） 藥師法藥師法 藥師對於處方籤應於調劑後簽名蓋章，添藥師對於處方籤應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日保存記調劑年、月、日保存3年，含有麻醉或毒年，含有麻醉或毒劇藥品者，保存劇藥品者，保存5年（年（#18 ） 護理人員法護理人員法 護

4、理人員執行業務紀錄，應由機構保存護理人員執行業務紀錄，應由機構保存10年年 醫療法醫療法 病歷應指定適當之場所及人員保管，並至病歷應指定適當之場所及人員保管，並至少保存少保存10年（年（# 48）2021/10/196電子病歷法令依據電子病歷法令依據 醫療機構電子病歷製作及管理辦法醫療機構電子病歷製作及管理辦法 行政院衛生署行政院衛生署 中華民國九十四年十一月二十四日中華民國九十四年十一月二十四日 衛署醫字第衛署醫字第 0940203636 號令號令2021/10/197電子病歷法令依據電子病歷法令依據(續續) 第第 1 條條 本辦法依醫療法本辦法依醫療法 (以下簡稱本法以下簡稱本法) 第六第

5、六十九條規定訂定之。十九條規定訂定之。 第第 2 條條 醫療機構以電子文件方式製作及貯存醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷之病歷 (以下簡稱電子病歷以下簡稱電子病歷) ，符合，符合 本辦法之規定者，本辦法之規定者，得免另以書面方式得免另以書面方式製作製作。2021/10/198電子病歷法令電子病歷法令-病歷資訊系統病歷資訊系統第第 3 條醫療機構電子病歷，其病歷資條醫療機構電子病歷，其病歷資訊系統之建置，應符合下列規定：訊系統之建置，應符合下列規定： 1. 人員操作、維護、系統變更、稽核管制，人員操作、維護、系統變更、稽核管制，有完善之有完善之作業程序作業程序。 2. 電子病歷存取、增刪、

6、查閱、複製或維護電子病歷存取、增刪、查閱、複製或維護之之使用權限及管控機制使用權限及管控機制，有明確規範。，有明確規範。3. 電子病歷存取、增刪、查閱、複製、維護電子病歷存取、增刪、查閱、複製、維護或稽核，其執行人員、時間及內容，應有或稽核，其執行人員、時間及內容，應有紀錄紀錄併同電子病歷保存。併同電子病歷保存。4. 電子病歷置有電子病歷置有備份備份。5. 有效之系統有效之系統故障回復及緊急應變機制故障回復及緊急應變機制。 6. 足資確保病歷資訊系統之足資確保病歷資訊系統之安全防護安全防護軟體及軟體及硬體。硬體。2021/10/199電子病歷法令電子病歷法令-製作及貯存製作及貯存第第 4 條條

7、 電子病歷之製作及貯存，應符合電子病歷之製作及貯存，應符合下列規定：下列規定：1. 於本法第七十條所定於本法第七十條所定保存期間，其內容可保存期間，其內容可完整呈現，並可隨時列印或完整呈現，並可隨時列印或 取出供查驗取出供查驗。2. 本法第六十八條所定病歷或紀錄之本法第六十八條所定病歷或紀錄之簽名或簽名或蓋章及註明執行年月日，應蓋章及註明執行年月日，應 以電子簽章方以電子簽章方式為之。式為之。3. 經刪改之病歷或紀錄，其刪改部分，應予經刪改之病歷或紀錄，其刪改部分，應予保留，不得刪除。保留，不得刪除。 前項第二款所稱電子簽前項第二款所稱電子簽章，應依附於電子病歷並與其相關連。章，應依附於電子病

8、歷並與其相關連。2021/10/1910電子病歷法令電子病歷法令-電子簽章電子簽章 第第 5 條條 電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發之電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發之醫醫事憑證事憑證為之，並經中央主管為之，並經中央主管 機關機關加註時戳加註時戳。 前項醫事憑證之換發、補發及副卡、備用卡之前項醫事憑證之換發、補發及副卡、備用卡之核發，中央主管機關得收取核發，中央主管機關得收取 證照費，其費額由證照費，其費額由中央主管機關另定之；中央主管機關另定之；電子簽章加註時戳，得電子簽章加註時戳，得以年費方以年費方 式收取規費式收取規費，其費額由中央主管機關，其費額由中央主管機關另定之。另定之。

9、第第 6 條條 中央主管機關中央主管機關得委託相關機構得委託相關機構辦理電子簽章之辦理電子簽章之時戳加註及醫事憑證之核發。時戳加註及醫事憑證之核發。 第第 7 條條 本辦法自發布日施行。本辦法自發布日施行。2021/10/1911檢驗檢驗/病理科病理科檢驗項目及結果lisnetwork影像資料擷取放射線科放射線科影像調閱ris影像儲存藥局藥局護理站護理站pisnis檢查要求藥物處方醫囑要求檢驗要求病歷調閱診間診間/住院醫囑住院醫囑病歷室病歷室cis病歷電子化範圍病歷電子化範圍內科理學檢查內科理學檢查2021/10/1912電子病歷系統整合內容電子病歷系統整合內容電子病歷系統電子病歷系統電電子子

10、簽簽章章及及認認證證醫醫療療影影像像系系統統pacs護護理理記記錄錄系系統統his醫醫囑囑管管理理系系統統nis病病歷歷紀紀錄錄系系統統emr檢檢驗驗報報告告系系統統lis檢檢查查報報告告系系統統ris密碼及權限安全管理系統密碼及權限安全管理系統pki臨臨床床資資訊訊系系統統cis護理作業護理作業對對資訊化需求資訊化需求護理資訊系統護理資訊系統2021/10/1914護理診斷護理診斷護理計畫護理計畫入院護理入院護理出院紀要出院紀要護理病歷護理病歷護理計畫護理計畫臨床護理臨床護理基本資料基本資料身體評估身體評估護理指導護理指導護理紀錄護理紀錄生命徵象生命徵象 攝出入紀錄攝出入紀錄入院評估臨床醫療

11、照護 急診 門診住院出院狀況評值出院指導居家護理*檢驗報告 *開刀報告 *檢查報告*基本資料*身體評估*護理評估*收案評估 *個人病史*身體評估*護理過程*申報作業醫品指標醫療照護紀錄批價作業 護理照護護理照護出院準備 服務計畫*高危群篩選*會診轉介*轉介結果追蹤護理評值護理評值醫囑藥囑2021/10/1915系統目的系統目的 協助護理人員完成醫療護理工作協助護理人員完成醫療護理工作 協助護理人員決定護理診斷，監測及協助護理人員決定護理診斷，監測及解釋病人的生理變化，擬訂護理計畫解釋病人的生理變化，擬訂護理計畫，評估照護成果。，評估照護成果。 護理處理過程護理處理過程-評估、診斷、執行措施、評

12、值評估、診斷、執行措施、評值等步驟等步驟 處理書記業務等非護理專業工作處理書記業務等非護理專業工作 完整收集護理資料與記錄，避免重覆完整收集護理資料與記錄，避免重覆書寫，減少護理人員文書工作負擔。書寫，減少護理人員文書工作負擔。 標準化作業，避免護理人員的素質與標準化作業，避免護理人員的素質與認知差異影響護理病歷的書寫質量認知差異影響護理病歷的書寫質量2021/10/1916系統目的系統目的(續續) 收集病患照護資料收集病患照護資料 有系統的收集和整理資料有系統的收集和整理資料-溝通病患的健康狀況溝通病患的健康狀況-應用至病患照護，提升護理照護品質應用至病患照護，提升護理照護品質 統計分析資料

13、統計分析資料-護理資料庫，可供護理研究及護理教育護理資料庫，可供護理研究及護理教育發展使用。發展使用。 協助審查護理品質協助審查護理品質 藉由對護理品質的監測，提升照護品藉由對護理品質的監測，提升照護品質質2021/10/1917由醫院評鑑角度看護理記錄由醫院評鑑角度看護理記錄 護理評估計畫與措施：護理評估計畫與措施： 執行評估並有記錄、訂定計畫並執行執行評估並有記錄、訂定計畫並執行 配合病患的身、心、社會等需要、了解配合病患的身、心、社會等需要、了解護理措施之作用護理措施之作用 提供病患及家屬有關健康之諮詢、協助提供病患及家屬有關健康之諮詢、協助病患疾病過程之適應、區分健康問題之病患疾病過程

14、之適應、區分健康問題之緩急。緩急。 護理記錄與評值：護理記錄與評值： 檢討病人護理問題檢討病人護理問題 具體評值護理措施具體評值護理措施 護理記錄明確並蓋章。護理記錄明確並蓋章。 2021/10/1918由醫院評鑑看護理記錄由醫院評鑑看護理記錄(續續) 依醫囑協助及執行各項醫療活動：依醫囑協助及執行各項醫療活動： 依醫囑協助及執行各項醫療活動並加依醫囑協助及執行各項醫療活動並加以記錄以記錄 重視病人對治療及用藥後之反應重視病人對治療及用藥後之反應 與醫療有關問題能與相關人員溝通與醫療有關問題能與相關人員溝通 病室藥物管理健全、麻醉藥物管理健病室藥物管理健全、麻醉藥物管理健全全2021/10/1

15、919護理資訊架構護理資訊架構護理資訊護理資訊基準檔維護基準檔維護入出院護理記錄入出院護理記錄臨床護理記錄臨床護理記錄基本資料基本資料家族史家族史身體評估身體評估護理評估護理評估入院護理入院護理居家護理記錄居家護理記錄轉介會診轉介會診護理病歷護理病歷高危險評估高危險評估訪視記錄訪視記錄出院紀要出院紀要一般護理記錄一般護理記錄身體評估身體評估攝入及排出記錄攝入及排出記錄生命徵象生命徵象轉介轉介計價記錄計價記錄收案記錄收案記錄護理計劃護理計劃特殊處置護理記錄特殊處置護理記錄生產護理記錄生產護理記錄新生兒護理記錄新生兒護理記錄手術護理記錄手術護理記錄護理指導護理指導護理記錄護理記錄護理計劃評值護理計劃評值手術前護理記錄手術前護理記錄手術中護理記錄手術中護理記錄臨床路徑臨床路徑2021/10/1920eropd住院處入院病房護理站護理病歷臨床護理紀錄護理計畫出院住院處護理作業流程圖護理作業流程圖hishisnis電子護理病歷電子護理病歷護理過程支援系統護理過程支援系統2021/10/1922電子護理病歷架構電子護理病歷架構nisnis系統系統護理病歷護理病歷臨床臨床護理紀錄護理紀錄護理計畫護理計畫基本基本資料維