医疗缺陷管理制度及防范措施

1、医疗缺陷管理制度1医疗缺陷预防、报告及管理制度5医疗缺陷管理制度6疼痛病医院医疗缺陷标准与管理办法9重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序23医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义:医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。（一）医疗核心制度：1、三级查房制度：

2、保证查房次数和查房质量。1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；2）每周主任医师查房少于1次；3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求；2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达；3）会诊医师不具备规定的资格；4

3、、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。1）死亡病例未讨论；2）讨论时间超过规定期限；3）病历中缺讨论记录；5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。1）7日内未进行科内会诊或科间会诊；2）病历中缺会诊讨论记录；编号：医疗缺陷管理制度批准：编写：日期：2015/12/10审核：版次：第1版；第0次修订页次：第2页，共5页6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外

4、出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。1）危重患者未进行书面交接班；2）未坚守工作岗位，出现脱岗；3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；4）交接班存在漏交或漏接情况；7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1）有医嘱而无检查报告单；2）有检查报告单而无医嘱；（二）围手术期管理制度1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及

5、参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审批报告单。1）手术未进行术前讨论；2）病历中缺术前讨论记录；3）上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处；4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同

6、意情况下进行手术或改变术式；3、术中及术后管理制度1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；编号：医疗缺陷管理制度批准：编写：日期：2015/12/10审核：版次：第1版；第0次修订页次：第3页，共5页3）术后三天内未每天记病程录；（三）病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：1) 首页医疗信息未填写；2）传染病漏报；3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）

7、任医师签名确认；6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名；11）危重患者通知缺患者或授权人签名；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡讨论；2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；4）危重患者缺抢救记录；5）病历记录有误导致严重差错事故

8、；（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。编号：医疗缺陷管理制度批准：编写：日期：2015/12/10审核：版次：第1版；第0次修订页次：第4页，共5页1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立医疗缺陷管

9、理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。（二）管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2、医疗

10、环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15），检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。1）对典型医疗纠纷或

11、医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。编号：医疗缺陷管理制度批准：编写：日期：2015/12/10审核：版次：第1版；第0次修订页次：第1页，共2页5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。1、个人绩效状况

12、挂钩首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。 宁波象山港妇产医院 2015/12/10医疗缺陷预防、报告及管理制度 为了加强医院医疗安全，不断提高医疗质量，减少医疗环节缺陷，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，医院各科室遇有异常信

13、息或引发医疗纠纷隐患的情况，必须履行报告制度，及时地或在24小时内向医务部或院领导报告(节假日、夜间报告总值班)。 1医疗缺陷的预防 (1)各科室主任应组织科室人员认真学习医疗事故处理条例及相关的医疗法律法规文件，在医疗活动中不断增强医护人员的法律意识，依法执业，严格遵守医疗诊疗护理常规，严格执行医院各项规章制度。 (2)医护人员在诊疗活动中应认真的与患者、家属做好医患沟通，包括病情、诊疗计划等，要实事求是，使患者积极的配合治理。 (3)尊重患者及家属的知情同意权、隐私权，认真履行告知义务。 (4)医护人员及时了解患者及家属对诊疗的意见，及时发现诊疗中出现的问题，及时地发现医疗纠纷隐患，做到早

14、发现、早报告、及时解决。 (5)对出现的医疗缺陷，科主任要积极组织讨论、分析，找出原因，及时整改，并将整改意见报医务部存档备案。 2医疗缺陷的报告及原因分析管理 若发生或发现医疗缺陷，应及时报告科主任及护士长，并填写医疗缺陷登记表。同时报告医务部，在科内或由医务部组织医护人员进行讨沦，认真总结发生医疗缺陷的原因及整改措施，并将整改意见报告医务部存档备案。 3医疗缺陷发生的原因： (1)由医务人员的专业技术及个人素质低下引起的医疗缺陷，应加强医务人员的职业道德教育、改善服务态度、加强专业知识与专业技能的培训。 (2)由科室内部管理不完善引起的医疗缺陷，应加强科室内部管理，认真学习医疗法律法规及规

15、章制度、诊疗常规及操作规程。 (3)由医院管理不善引起的医疗缺陷，应从医院整体管理方面寻找缺陷原因，进一步健全医疗安全制度，增加配置医疗资源，加强部门协调，加强全员安全预防意识。(4)由外部因素引起的医疗缺陷，应尽量排除外部因素，与患者及家属多沟通，征得患者的积极配合，健全医疗制度，加强医疗质量监督检查。医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义:医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医

16、疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。（一）医疗核心制度：1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；2）每周主任医师查房少于1次；3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅病历书写规范要求；2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；3、

17、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达；3）会诊医师不具备规定的资格；4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。1）死亡病例未讨论；2）讨论时间超过规定期限；3）病历中缺讨论记录；5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。1）7日内未进行科内会诊或科间会诊；2）病历中缺会诊讨论记录；6、

18、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。1）危重患者未进行书面交接班；2）未坚守工作岗位，出现脱岗；3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；4）交接班存在漏交或漏接情况；7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1）有医嘱而无检查报告单；2）有检查报告单而无医嘱；（二）围手术期管理制度1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任

19、或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写大手术审批报告单。1）手术未进行术前讨论；2）病历中缺术前讨论记录；3）上述手术未填写大手术审批报告单报告医务处；4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；2）未

20、履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；3、术中及术后管理制度1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；3）术后三天内未每天记病程录；（三）病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：1) 首页医疗信息未填写；2）传染病漏报；3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名

21、；7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名；11）危重患者通知缺患者或授权人签名；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡讨论；2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；4）危重患者缺抢救记录；5）病历记录有误导致严重差错事故；（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严

22、格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。（二）管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。2、为充分发挥科主任在科室

23、管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查

24、（病历的抽查不少于科室在院病历的15），检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。5、建立医疗缺陷的质询制

25、度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。1、个人绩效状况挂钩首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定

26、的奖励。2、科室评优和科主任考核科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。 疼痛病医院医疗缺陷标准与管理办法医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。一、医疗缺陷的概念和分类（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。2、投诉缺陷是指患方对医疗

27、服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。3、鉴定缺陷是指由医疗事故处理条例规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人

28、痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。二、医疗缺陷的预防及报告医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理

29、医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。三、医疗缺陷的发现及判定：（一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据医疗缺陷判定标准，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做

30、协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照医疗事故处理条例及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照医疗事故处理条例及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。 四、医疗缺陷管理 1、登记报告制度（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷

31、登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。 （2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处置预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。 （4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。 2、医疗缺陷考核管理制度1.1考核管理组织分三个级别设置1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质

32、量委员会成员组成。 1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。 1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。 1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。 1.3分级认定责任：1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。 1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处

33、理。处理结果上报院长。 1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。附件：医疗缺陷判定标准一、 病历书写缺陷1. 重度缺陷 1.1首页空白；1.2缺入院记录；1.3缺手术记录；1.4缺麻醉记录；1.5缺出院（死亡）记录；1.6具有三条中度缺陷者。 2 中度缺陷 2.1 出院诊断错误；2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程； 2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断； 2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； 2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）； 2.6 缺法定

34、传染病的疫情报告记录；2.7 抢救病人缺抢救记录； 2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； 2.9 缺死亡讨论综合意见记录； 2.10 缺交接班记录； 2.11 缺转科或接收记录； 2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）； 2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； 2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名； 2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名； 2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医

35、师审签； 2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录； 2.19对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录； 2.20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；2.21产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 2.22缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告； 2.23对治疗使用抗菌药物，有采集条件，但未做病原菌标本送检；2.24凡作病理检查者，缺病理报告； 2.25在病历中模仿或代替他人签名； 2.26病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； 2.27缺整页病历记录，造成病案不完整；2.28住院30天以上无阶段性小结。 3 轻度

36、缺陷3.1首页、楣栏及相关表格填写不全； 3.2整份病历无上级医师签名；3.3连续三天以上无病程记录； 3.4医学术语不当或有明显文字错误； 3.5病历排列顺序或检查单粘贴不规范； 3.6除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全）。二、诊断缺陷1.重度缺陷 1.1 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；1.2 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； 1.3 因诊断失误而损伤重要脏器者。2 中度缺陷 2.1 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； 2.2 主要疾病缺乏主要的诊断依据； 2.3 病理标本丢失，影响诊断治疗者。3 轻度缺陷 3.1 疑难病例未及时会诊，但

37、未影响治疗者； 3.2 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者； 3.3 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者； 3.4 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。三、治疗缺陷1 重度缺陷1.1治疗原则和关键性治疗措施错误； 1.2处置失误或用药不当造成患者严重损害者。2 中度缺陷 2.1用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者； 2.2非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； 2.3特殊治疗如化疗，未按规范实施；2.4未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 2.5对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；

38、2.6用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。3轻度缺陷 3.1滥用不必要的药物或治疗手段； 3.2伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者；3.3错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。四、抢救缺陷1重度缺陷1.1抢救不及时导致严重损害或死亡； 1.2抢救过程中操作不当造成重要脏器损害； 1.3住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。 2中度缺陷 2.1需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；2.2抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救； 2.3抢救病人没有上级医师指导。3轻度缺陷:抢救记录及医嘱不规范、

39、不完善。五、手术缺陷1重度缺陷1.1手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能； 1.2术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；1.3术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果； 1.4术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。 1.5未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷 2.1 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果； 2.2 违反手术分级管理的越级手术； 2.3 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日； 2.4 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 2.5 术后出

40、血较多，需经二次手术止血者； 2.6 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织的伤者； 2.7 基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者； 2.8 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损害者； 2.9 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者； 2.10 用腐蚀药物治疗（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。 2.11 中度以上手术未执行术前讨论。3轻度缺陷 3.1切口遗留异物而影响愈合者； 3.2 洞去腐和制洞时造成00龋齿意外穿髓者； 3.3 应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者； 3.4 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者； 3.5 因操作不慎，

41、在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者； 3.6 拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者； 3.7 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。六、麻醉缺陷 1重度缺陷 1.1麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者； 1.2麻醉科医生术中违反临床技术操作规范致病人出现呼吸循环骤停； 1.3因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果； 1.4麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果； 1.5麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。 2中度缺陷 2.1低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻

42、醉导管遗忘体内带回病房； 2.3 因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤； 2.4 麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果。3轻度缺陷 3.1麻醉不全，严重影响手术进行； 3.2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备； 3.3麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。七、输血科缺陷1重度缺陷 1.1血型检查错误，造成严重后果； 1.2发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷 2.1发错血输入病人体内，造成后果； 2.2收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救； 2.3因责任心不强致使血液过期报废或包

43、装损坏造成血液浪费达200毫升以上。3轻度缺陷 3.1损失血标本需重新抽血； 3.2因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升； 3.3发错血及时纠正，未使用者。八、影像科1重度缺陷 1.1因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果； 1.2 违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果； 1.3 不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果； 1.4 违反造影剂使用常规，造成严重后果。 2中度缺陷 2.1错照病人或部位、错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，造成后果； 2.2 X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料； 2.3诊断报告写错姓名、部

44、位，造成后果。3轻度缺陷 3.1未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）； 3.2未按操作规程操作，造成胶片报废； 3.3各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治； 3.4错配显影、定影液，尚未使用； 3.5显影不清影响诊断。十、检验科1重度缺陷 1.1所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果； 1.2因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果； 1.3因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果； 1.4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果； 1.5 急诊检验无故未按时报告，影响诊断治

45、疗，造成严重后果； 1.6 因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。2中度缺陷 2.1丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果； 2.2错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果； 2.3使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果； 2.4未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。3轻度缺陷 3.1普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范； 3.2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。十一、病理科1重度缺陷 1.1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断； 1.2主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果

46、； 1.3快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。2中度缺陷 2.1疑难病例诊断不明而不组织会诊； 2.2病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果； 2.3收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断； 2.4标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。3轻度缺陷 3.1切片或染色不良造成无法诊断； 3.2排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。十二、 药剂科1重度缺陷 1.1急救处方未立即配发而影响抢救治疗； 1.2自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果； 1.3毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；

47、1.4因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例； 1.5投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。2中度缺陷 2.1毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符； 2.2药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果； 2.3因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果； 2.4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果； 2.5供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:院内制剂不符合要求，未引起后果。十三、 功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷 1.1错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果； 1.2

48、因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果； 1.3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷 2.1检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果； 2.2未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。 3轻度缺陷 3.1不按操作常规，造成胶卷、图片浪费； 3.2因保管不善，丢失和损坏原始资料。十四、理疗科1重度缺陷 1.1针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果； 1.2有明确禁忌症的病人进行错误治疗； 1.3因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果；2中度缺陷 2.1治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果； 2.2未遵医嘱而

49、扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果； 2.3因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果； 2.4针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序 为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据国家有关规定，特制订本预案。一、组织机构1、成立医疗服务质量监控委员会。由院领导、院办、医务部、护理部、计划财务处和安全保卫处组成，委员会下设

50、监控办公室，挂靠医务部。负责组织卫生管理法律、法规、规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安全规章制度等实行情况。2、成立医疗安全管理委员会。由业务院长、医务部、护理部及各科室专家和外院专家组成，定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善有关医疗安全各项制度。3、成立医疗纠纷处理办公室。由专职人员组成，挂靠医务部，受医疗服务质量监控委员会直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范1、强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上

51、级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。2、建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关健，尤其是首诊负责制、急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物准入的管理。3、落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小组，制订相应的医疗安全管理制度，经常开展以科室为单位安全质量活动，规定每月底向医疗服务质量监控办公室报告一次医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。三、医疗事故处理1、当发生或者发现

52、医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向医疗服务监控办公室或总值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向监控委员会主要负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害；应在12小时内向卫生行政部门汇报。2、已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。3、发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医疗纠纷处理办公室，并

53、组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。4、对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字；如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。5、凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务部，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。6、凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理办公室人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责

54、任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。7、发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，安全保卫处有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向合肥市医政处报告。重大医疗过失行为、医疗事故处理程序1、医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况填写登记表并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般2日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠

55、纷处理办公室告知投诉者。2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。投诉处理管理制度1、医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件,对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知.。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。医疗投诉登记处理程序1、医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回交医务部。4、医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院