脑动脉粥样硬化筛查及诊断规范

1、马志昭 副主任医师颈部及颈部及脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014 版）脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范筛查与诊断规范范围范围术语和定义术语和定义缩缩略语略语脑动脉粥样硬化的筛查脑动脉粥样硬化的筛查脑动脉粥样硬化的诊断脑动脉粥样硬化的诊断推荐意见推荐意见一、范围 本规范包括了脑动脉粥样硬化的定义、筛查（策略及方法）、诊断依据和诊断原则。 本规范适用于综合医院（二级及三级医疗机构）及其医务人员对脑动脉粥样硬化的检查及诊断。21颈部及颈部及脑的脑的动脉动脉1.1.脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉，分别为颈内动脉系和脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉，分别为颈内动脉

2、系和椎椎- -基底动脉系。基底动脉系。2.2.颅外动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动颅外动脉包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉、无名动脉。脉、椎动脉、无名动脉。3.3.颅内动脉包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑颅内动脉包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉、前交通动脉、后交通动脉。后动脉、椎动脉、基底动脉、前交通动脉、后交通动脉。2动脉粥样硬动脉粥样硬化化动脉粥样硬化是动脉硬化的三种类型之一，是最常见和最具动脉粥样硬化是动脉硬化的三种类型之一，是最常见和最具有危害性的疾病。以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，有危害性的疾病。以血

3、管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，并主要累及大动脉（弹力型动脉并主要累及大动脉（弹力型动脉主动脉及其一级分支）主动脉及其一级分支）和中等动脉（弹力肌型动脉和中等动脉（弹力肌型动脉冠状动脉、脑动脉等），使冠状动脉、脑动脉等），使动脉壁变硬，管腔狭窄，中膜弹性减弱，并可导致严重的并动脉壁变硬，管腔狭窄，中膜弹性减弱，并可导致严重的并发症，包括缺血性心脏病、心肌梗死、脑卒中（包括脑梗死发症，包括缺血性心脏病、心肌梗死、脑卒中（包括脑梗死和脑出血等）和四肢坏疽等。和脑出血等）和四肢坏疽等。二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范。三、缩略语三、缩略语TCDTCDBMIBMIABIABILDLLDLTIA

4、TIA短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack)(transient ischemic attack) 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（low density lipoproteinlow density lipoprotein） 踝臂指数踝臂指数 (ankle brachial index)(ankle brachial index) 体质指数体质指数 (body mass index)(body mass index)经颅多普勒超声经颅多普勒超声 (transcranial Doppler ultrosound)(transcranial Dopp

5、ler ultrosound)CIMTCIMTMRAMRAMRIMRICTACTADSADSA数字减影成像数字减影成像 (digital subtraction angiography)(digital subtraction angiography)CT CT 血管造影血管造影 (CT angiography)(CT angiography) 磁共振成像磁共振成像 (magnetic resonance imaging)(magnetic resonance imaging) 磁共振血管造影磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography)(magnetic r

6、esonance angiography)颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度 (carotid intima-media thickness)(carotid intima-media thickness)四、脑动脉粥样硬化的筛查四、脑动脉粥样硬化的筛查： （一）脑动脉粥样硬化筛查的合理性（一）脑动脉粥样硬化筛查的合理性动脉粥样硬化普遍动脉粥样硬化普遍存在于人群中存在于人群中，常累及常累及主动脉、主动脉、冠状动脉、脑动冠状动脉、脑动脉和肾动脉脉和肾动脉进而使进而使相关器官的相关器官的血液供应发生障血液供应发生障碍碍，造成，造成心肌梗心肌梗死、脑卒中死、脑卒中及其及其他脑血管疾病他脑血管疾病可

7、伴发可伴发斑块破裂、斑块破裂、血栓形成血栓形成脑动脉粥样硬化的筛查有助于其早期诊断，从而提高脑动脉粥样硬脑动脉粥样硬化的筛查有助于其早期诊断，从而提高脑动脉粥样硬化性脑卒中的预警和防治水平。因此，推荐对脑动脉粥样硬化风险化性脑卒中的预警和防治水平。因此，推荐对脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查人群进行筛查。（二）脑动脉粥样硬化的危险因素和风险人群（二）脑动脉粥样硬化的危险因素和风险人群脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化的危险因素是指的危险因素是指经流行病学研究经流行病学研究证实的、与脑动证实的、与脑动脉粥样硬化发生脉粥样硬化发生和发展有直接关和发展有直接关联的因素联的因素脑动脉粥样硬化往脑动脉粥样硬化往

8、往是多种危险因素往是多种危险因素共同作用的结果，共同作用的结果，单一危险因素与脑单一危险因素与脑动脉粥样硬化的发动脉粥样硬化的发病并不一定有着必病并不一定有着必然的因果关系。对然的因果关系。对任何一个个体来说任何一个个体来说，一个或多个危险，一个或多个危险因素存在，虽不能因素存在，虽不能预测脑动脉粥样硬预测脑动脉粥样硬化的发病，但将增化的发病，但将增加脑动脉粥样硬化加脑动脉粥样硬化发病的概率发病的概率。在成年人（在成年人（45 45 岁）中，具有下岁）中，具有下列任何一个或一列任何一个或一个以上的脑动脉个以上的脑动脉粥样硬化危险因粥样硬化危险因素，可定义为脑素，可定义为脑动脉粥样硬化风动脉粥样

9、硬化风险人群。险人群。遗传因素遗传因素吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压脂代谢异常脂代谢异常 脂代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素，主要指血浆总胆固醇脂代谢异常是公认的动脉粥样硬化危险因素，主要指血浆总胆固醇 和甘油三酯的增高，其中尤其胆固醇起关键作用，和甘油三酯的增高，其中尤其胆固醇起关键作用，LDL LDL 的氧化修饰的氧化修饰 是动脉粥样硬化形成的关键启动因素。是动脉粥样硬化形成的关键启动因素。高血压主要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者高血压主要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者 容易出现动脉粥样硬化，出现时间早且程度重，一般好发于血管分叉处容易出现

10、动脉粥样硬化，出现时间早且程度重，一般好发于血管分叉处 和弯曲处和弯曲处糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高胰岛素水平可刺激内皮糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高胰岛素水平可刺激内皮 细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。血细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。血 清中清中所所富含血管内皮细胞黏附分子参与并促进动脉粥样硬化的形成。富含血管内皮细胞黏附分子参与并促进动脉粥样硬化的形成。 烟（或烟雾暴露）可增加多种黏附因子的表达，并造成血小板功能障碍烟（或烟雾暴露）可增加多种黏附因子的表达，并造成血小板功能障碍 ，进而破坏血管内皮细胞，诱导

11、平滑肌细胞增生，引起血管舒缩功能障，进而破坏血管内皮细胞，诱导平滑肌细胞增生，引起血管舒缩功能障 碍，促进动脉粥样硬化的形成碍，促进动脉粥样硬化的形成 动脉粥样硬化有家族聚集现象，多种基因均可能促进动脉粥样硬化的形动脉粥样硬化有家族聚集现象，多种基因均可能促进动脉粥样硬化的形 成。家族中一人或多人罹患脑血管疾病将明显增加其脑动脉粥样硬化的成。家族中一人或多人罹患脑血管疾病将明显增加其脑动脉粥样硬化的 风险风险高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸运动运动肥胖症、不良肥胖症、不良饮食习惯饮食习惯大量饮酒大量饮酒年龄年龄 动脉粥样硬化随年龄增长而增加，年龄动脉粥样硬化随年龄增长而增加，年龄 45 45 岁脑

12、动脉粥样硬化的岁脑动脉粥样硬化的 发展呈明显上升趋势。发展呈明显上升趋势。大量饮酒可促进血小板聚集，影响纤维蛋白原活性，激发血凝过程，大量饮酒可促进血小板聚集，影响纤维蛋白原活性，激发血凝过程， 增加乙醛对增加乙醛对 LDL LDL 的氧化作用。此外，大量饮酒亦对于血压有不良影响的氧化作用。此外，大量饮酒亦对于血压有不良影响肥胖症（高肥胖症（高 BMI BMI 者）、不良饮食习惯（比如高热量、高脂肪的食物，如者）、不良饮食习惯（比如高热量、高脂肪的食物，如肉类或油炸食物）多伴有脂代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化形成。肉类或油炸食物）多伴有脂代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化形成。 规律的体育运动可改

13、善内皮功能，降低血压，减轻胰岛素抵抗，改善脂规律的体育运动可改善内皮功能，降低血压，减轻胰岛素抵抗，改善脂 代谢并有助于减轻体重。缺乏规律的有氧运动代谢并有助于减轻体重。缺乏规律的有氧运动 ( (有氧运动指每周坚持有氧运动指每周坚持 3 3 次及次及 3 3 次以上，每次至少次以上，每次至少 30 min) 30 min) 易导致动脉粥样硬化易导致动脉粥样硬化 高同型半胱氨酸是一种血管损伤性氨基酸，可直接造成血管内皮细胞损高同型半胱氨酸是一种血管损伤性氨基酸，可直接造成血管内皮细胞损 伤和血管功能异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展伤和血管功能异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展对于脑动脉粥样硬化

14、风险人群，宜尽早对于脑动脉粥样硬化风险人群，宜尽早 开始脑动脉粥样硬化筛查。开始脑动脉粥样硬化筛查。（三）筛查时间（三）筛查时间在综合医院（二级及三级医疗机在综合医院（二级及三级医疗机 构）中，宜对就诊和查体的脑动脉粥样构）中，宜对就诊和查体的脑动脉粥样 硬化风险人群进行脑动脉粥样硬化筛查。硬化风险人群进行脑动脉粥样硬化筛查。（四）筛查策略（四）筛查策略（五）筛查方法及筛查内容（五）筛查方法及筛查内容病史采集病史采集实验室指标实验室指标体征体征颈动脉超声及颈动脉超声及 TCDTCD影像学检查影像学检查 1 1病史采集：病史采集：询问并记录脑动脉粥样硬化的危险因素。询问病史时应注意了询问并记录脑

15、动脉粥样硬化的危险因素。询问病史时应注意了解患者是否存在以下症状：头晕、头痛、记忆力减退、视物不清、言语不利、解患者是否存在以下症状：头晕、头痛、记忆力减退、视物不清、言语不利、肢体无力（偏侧）、肢体麻木（偏侧）、行走不稳等；如存在上述临床症状，肢体无力（偏侧）、肢体麻木（偏侧）、行走不稳等；如存在上述临床症状，应继续询问发作诱因、发作次数、发作性质和部位。应继续询问发作诱因、发作次数、发作性质和部位。 2 2体征：体征：除一般体格检查及神经科查体外，需要采集的相关体征：除一般体格检查及神经科查体外，需要采集的相关体征：(1) (1) 测量测量双臂血压双臂血压。(2) (2) 颈动脉听诊颈动脉

16、听诊。(3) (3) 眼底检查眼底检查。(4) (4) 踝臂指数。踝臂指数。(5) (5) 体质指数。体质指数。(6) (6) 测量腰围。测量腰围。 3 3实验室指标：实验室指标：血常规；生化检查；凝血四项；同型半胱氨酸；叶酸；糖化血常规；生化检查；凝血四项；同型半胱氨酸；叶酸；糖化血红蛋白。血红蛋白。 4. 4. 颈动脉超声及颈动脉超声及 TCD TCD。 5 5影像学检查：影像学检查：根据需要进行根据需要进行 CTA CTA、MRAMRA、DSADSA、MRI MRI 高分辨颅内外血管壁高分辨颅内外血管壁成像等检查。成像等检查。Add your text in here脑动脉粥样硬化的脑动

17、脉粥样硬化的分级标准分级标准脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化的的诊断标准诊断标准脑动脉粥样硬化性脑动脉粥样硬化性脑卒中风险分层脑卒中风险分层脑动脉粥样硬化的诊断脑动脉粥样硬化的诊断五、脑动脉粥样硬化的诊断（一）脑动脉粥样硬化的诊断标准1 1有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。素合并明确的相应临床症状。2 2颈动脉听诊有阳性发现：或双臂血压相差颈动脉听诊有阳性发现：或双臂血压相差 20 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)20 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)

18、。3 3颈动脉超声发现颈动脉超声发现 CIMT CIMT 增厚，斑块形成：或颈动脉超声及增厚，斑块形成：或颈动脉超声及 TCD TCD 发现血管狭发现血管狭窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。窄或闭塞等脑动脉粥样硬化表现。4 4影像学检查（影像学检查（CTA/MRA/DSA/MRI CTA/MRA/DSA/MRI 高分辨颅内外血管壁成像）可见脑动脉粥高分辨颅内外血管壁成像）可见脑动脉粥样硬化改变。样硬化改变。5 5ABI0.9ABI0.9。诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下 3 3 项：项：1 1 或或 1+21+2；3 3、4 4 或或 3+43+4；除外非；除外非动

19、脉粥样硬化性血管病变；动脉粥样硬化性血管病变；5 5 为支持性证据。为支持性证据。3 3级级2 2级级1 1级级脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 3 3 级级脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 2 2 级级脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 1 1 级级（二）脑动脉粥样硬化的分级标准（二）脑动脉粥样硬化的分级标准1 1脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 1 1 级：级：(1)(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)(2)颈动脉听诊无阳性发现；且双臂血压相差颈动脉

20、听诊无阳性发现；且双臂血压相差 20 mmHg 20 mmHg 20 mmHg。(3) (3) 颈动脉超声发现颈动脉超声发现 CIMT CIMT 增厚，有增厚，有 3 3 个以上斑块或任一斑块性质为不个以上斑块或任一斑块性质为不均回声或不规则斑块：或颈动脉超声及均回声或不规则斑块：或颈动脉超声及 TCD TCD 发现轻度血管狭窄。发现轻度血管狭窄。(4) CTA/MRA/DSA/MRI (4) CTA/MRA/DSA/MRI 高高分辨颅内外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管轻度狭窄。分辨颅内外血管壁成像可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管轻度狭窄。(5)0.

21、4ABI0.6(5)0.4ABI0.6。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化 2 2 级：级：(1)(1)或或 (1)+(2)(1)+(2)；(3)(3)、(4) (4) 或或(3)+(4)(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5)(5)为支持性证据。为支持性证据。（二）脑动脉粥样硬化的分级标准3 3脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 3 3 级：级：(1) (1) 有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。或一项脑动脉粥样硬化危险

22、因素合并明确的相应临床症状。(2) (2) 颈动脉听诊有阳颈动脉听诊有阳性发现；或双臂血压相差性发现；或双臂血压相差 20 mmHg 20 mmHg。(3) (3) 颈动脉超声发现颈动脉超声发现 CIMT CIMT 增厚，斑块增厚，斑块形成，且颈动脉超声及形成，且颈动脉超声及 TCD TCD 发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。血管闭塞。(4) CTA/MRA/DSA (4) CTA/MRA/DSA 可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任可见动脉硬化改变，并提示斑块形成，且发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。一

23、血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞。MRI MRI 高分辨颅内外血管高分辨颅内外血管壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞，并除外非动壁成像发现任一血管为中度或中度以上狭窄；或发现任一血管闭塞，并除外非动脉粥样硬化性改变。脉粥样硬化性改变。(5)ABI0.4(5)ABI0.4。需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化需同时符合以下三项可诊断脑动脉粥样硬化 3 3 级：级：(1)(1)或或 (1)+(2)(1)+(2)；(3)+(4)(3)+(4)；除外非动脉粥样硬化性血管病变；除外非动脉粥样硬化性血管病变；(5) (5) 为支持性证据。为支持性证据。（三）脑动脉粥样

24、硬化性脑卒中风险分层1 1脑动脉粥样硬化低风险：脑动脉粥样硬化低风险：(1)(1)有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或有两项或两项以上脑动脉粥祥硬化危险因素：或一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。一项脑动脉粥样硬化危险因素合并明确的相应临床症状。(2)(2)颈动脉听诊无阳性颈动脉听诊无阳性发现，且双臂血压相差发现，且双臂血压相差 20 mmHg20 mmHg。(3) (3) 颈动脉超声仅发现颈动脉超声仅发现 CIMT CIMT 增厚；或有增厚；或有 3 3 个及个及 3 3 个以下斑块（斑块性质为均匀回声、规则斑块）；或颈动脉超声及个以下斑块（斑块性质为均匀回声、规则斑块）；或颈动脉超声及 TCD TCD 发现轻度血管狭窄。发现轻度血管狭窄。(4) C