儿科学教学课件：麻疹及出疹性疾病

1、麻疹及出疹性疾病 麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热 药物疹 水痘 麻疹(measles) .概述 .流行病学 .病因学 .发病机制 .临床表现 .诊断 .鉴别诊断 .治疗与预防 概述 麻疹病毒引起, 呼吸道传播传染病。 多见于婴幼儿, 具有高度传染性。 发热, 明显的卡他症状, 黏膜斑, 全身红色 斑丘疹及疹退后脱屑和色素沉着。 我国自从60年代开始使用麻疹减毒活疫 苗以来, 发病率明显降低。 在某些发展中 国家仍是造成婴幼儿死亡的主要病因之 一。 流行病学 传染源 麻疹患者是唯一传染源。 传染期 一般病例 出疹前5天至出疹后5天; 并发肺炎者出疹后10天。 传播途径 1.带病毒的飞沫经呼吸道吸入

2、传染 ; 2.借助于媒体(日用品, 玩具,衣物,家庭成员或医 护人员的手)传播。 易感性 人类对麻疹普遍易感, 发病年龄高峰: 5yr以上, 6m 以下小婴儿受来自母体的抗体保 护较少发病。 季节 四季均可发病, 以冬春季为最多。 病因学 麻疹病毒的特征 1. 结构: 麻疹病毒属副黏液科RNA病毒, 其基因 组长约16KB,共编码6个结构蛋白。 2.培养:在人胚胎或猴肾组织培养510天时细胞出 现病理改变。 在患者体内存在于出疹前后5天 的血,尿, 眼和呼吸道分泌物中。 3. 抵抗力: 人体外生活力弱, 不耐高温,在阳 光下和空气流通环境中半小时可灭活; 对 一般消毒剂和紫外线敏感. 但相对耐

3、寒, 在低温下能存活较久, 如麻苗的保存。 4.免疫力: 麻疹病毒只有一个血清型, 抗原 性稳定，人感染后可获持久免疫力。 5. 麻苗接种后,麻疹发病率和死亡率明显下 降, 发病年龄后移至成人麻疹增多, 轻型 麻疹和隐匿感染增高。 发病机理 麻疹 鼻 咽 呼吸道上皮细胞 局部淋巴管 病毒 局部淋巴结 繁殖 肺 肝脾等 57天 发热:感染中毒症状 血 网状内皮组织 血 黏膜:kopliks spots 大量繁殖 皮肤:皮疹 淋巴结 肝脾肿大, 间质 性肺炎, 麻疹脑炎 免疫功能抑制: 1)结核菌素实验阴转(持续约2周) 2)原有静止的结核灶恶化 播散 3)肾综 湿疹 哮喘等变态反应疾病暂时缓解.

4、 临床表现 一. 典型麻疹 潜伏期: 618天不等, 平均为10天左右, 少数患 儿可有低热烦躁不安等不适. 前驱期: 从发热到开始出疹, 一般34天. 1. 发热: 体温渐升或骤升, 一般为中度发热体温 38390C. 2.黏膜炎症日渐加重 眼: 眼睑发红 略浮肿 结合膜充血 流泪 畏光. 呼吸道: 流涕 喷嚏 刺激性咳嗽 声嘶 咽部充血. 3. 麻疹黏膜斑 对麻疹的早期诊断起决定性作用. (1) 时间:出疹前12天出现,出疹后12天消失, 维持 约2天. (2) 部位: 颊黏膜相对于下部磨牙处, 渐蔓延至整个 颊黏膜及唇内黏膜. (3)形态: 0.51mm直径大小的灰白色斑点, 周围绕以

5、红晕, 黏膜背景充血明显. 初只有几个, 逐渐增多 满布颊内唇内, 出疹第一天常融合成大片白斑. (4) 病理基础: 黏膜下层微小分泌腺炎症浸润和坏死. 柯氏斑 出疹期 35天 1.出疹时间: 通常在发热第34天 2. 出疹顺序: 数小时 24小时内 耳后 发际 额面 颈部 躯干 四肢手掌 足底 23天 3. 皮疹形态: 淡红色斑丘疹, 直径14mm 略高出 皮面,边缘清楚, 皮疹从稀疏到密集, 并可相互融 合, 颜色变深. 但疹间皮肤正常. 4. 皮疹不痒 5. 伴随症状: (1) 体温 于出疹期开始进一步升高可达400C以上. (2)呼吸道 消化道及全身感染中毒症状均进一步 加重. (3)

6、浅表淋巴结 肝脾轻度肿大, 肺部可闻少量罗 音, 胸部X线检查可有肺纹理增多 模糊. 恢复期 35天 1. 当皮疹蔓延至四肢末端时, 头面部皮疹开始转 暗红色, 并依出疹先后顺序消退. 皮疹: 玫瑰红色 暗红色 棕褐色斑 糠麸样脱屑 棕色色素沉着(12周后 消退). 皮疹消退后遗留的色素斑在疾病的后期有诊断 意义. 2. 体温渐降, 全身症状改善, 整个病程1014天. 二.非典型麻疹 轻型麻疹 多见于有部分免疫力者， 如: 曾接种过麻苗, 8个月以下婴儿, 潜伏期内接受过被动免疫。 临床特点: 潜伏期长(2128天), 病程短(1 周); 症状轻( 体温多在390C以下, 黏膜炎症轻, 常无

7、麻疹黏膜斑,皮疹稀疏细小, 12天即消退; 皮疹消退后可无色素沉着及脱屑); 无并发症。 重型麻疹 见于营养不良，免疫力低下继发严重感染 者。 临床表现特点: 1) 持续高热, 体温4041OC或体 温不升; 2) 全身感染中毒症状重; 3) 出疹期长, 皮 疹密集, 融合; 或皮疹暗红色稀疏, 不易透发,或突 然隐疹; 4) 出血倾向, 皮疹呈出血性, 皮肤淤斑, 消化道出血, 内脏出血等; 5)并发症多, 肺炎 中耳 炎 中毒性脑病 心功能不全 循环衰竭 休克等。 异型麻疹: 见于接种麻疹灭活疫苗而再 次感染麻疹野病毒株者，是机体感染麻疹 后的一种超敏反应。 特点: 1) 前驱期短; 2)

8、皮疹多形性: 斑丘疹 荨麻疹等; 逆向出疹: 四肢 躯干 面部; 3) 发热和全身症状重; 4) 无麻疹黏 膜斑; 5) 常并发肺炎和胸腔积液; 6) 恢复 期抗体滴度极高。 成人麻疹: 麻苗接种后, 发病年龄后移至 成人麻疹增多。 临床特点：1）肝损害发生高；2）胃 肠症状多见，恶心、呕吐、腹泻、腹痛； 3）骨骼肌痛，关节和背部痛；3）眼部 疼痛多见，但畏光少见；4）麻疹黏膜斑 存在时间长，可达7天。 麻疹的并发症 呼吸道最为常见：如喉炎、肺炎、肺结 核 消化道 ：口腔炎、腹泻、阑尾炎 循环系统：心肌炎、心力衰竭 营养失调 神经中枢系统 亚急性硬化性全脑炎 （SSPE） 喉、气管、支气管炎：

9、声嘶、犬吠 样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严 重可窒息死亡。 中耳炎、鼻窦炎 肺炎 1. 原发性: 麻疹病毒性肺炎是整个呼吸道炎症 的一部分, X线检查为间质性病变， 随体 温下降和皮疹消退而消散, 不影响麻疹病 程和病情。 2. 继发性: 多见于年幼儿, 机体营养状况较差或患有 其他疾病者, 常于出疹期发病。 病原体: 多见细菌, 如金葡菌 流感杆菌 肺炎链 球菌。 偶见病毒, 如腺病毒。 临床特点: (1) 体温于皮疹开始消退时仍持 续不退, 或退后复升; (2) 咳嗽加重, 伴呼吸困 难和缺氧表现, 肺部出现较密集小水泡音; (3) 肺脓肿 脓胸 脓气胸等合并症多。 神经系统 麻疹脑炎

10、：多见于婴幼儿, 发病率约12%0，多在出 疹后26天再次发热，外周血白细胞增多；出现意识改 变、惊厥、突然昏迷等表现，脑脊液改变与其他病毒 性脑炎相似。 病死率高(约15%), 存活者后遗症多(约 20%)。 亚急性硬化性全脑炎(SSPE) 是一种迟发性并 发症，发病率约百万分之一，表现为大脑机能的渐进 性减退。多在患麻疹后217年发病，开始症状隐匿， 学习障碍，智力低下，肌阵孪；共济失调、视力减退； 木僵、昏迷、去大脑强直。多于13年死亡。 结核病恶化 对麻疹后精神食欲迟迟不恢复, 伴不规则发 热、盗汗、消瘦、咳嗽者，应注意结核感染或 原来潜伏的结核病灶重新活动。 营养不良与维生素A缺乏症

11、 由于高热、食欲不振，可至患儿营养变差、消 瘦；常见维A缺乏，角膜混浊、软化、溃疡， 发展迅速，可至失明。 实验室检查 早期辅助检查 1.多核巨细胞检查：阳性率90% 时间：出疹前2天、出疹后1天 方法：鼻咽、眼分泌物涂片、瑞氏染色， 镜检 细胞形态：胞体巨大，胞浆浅蓝，多个 细胞核。 2. 荧光抗体检查：应用荧光标记的特异性 抗体检查患儿鼻咽脱落细胞或尿沉渣细 胞内麻疹病毒抗原。可作早期快速诊断。 3. 聚合酶链反应（PCR） 其他 1. 血象 2. 病毒分离 3. 血清学检查 诊断 流行病学资料 1.当地麻疹流行情况 2. 与麻疹病人接触史 3. 免疫接种情况 临床资料 1. 前驱期：呼吸

12、道炎和麻疹黏膜斑 2. 出疹期：发热与皮疹关系、出疹顺序、 皮疹形态 3. 恢复期：疹退后糠麸样脱屑和色素沉着。 鉴别诊断 风疹(German Measles, rubella) 由风疹病毒引起的急性出疹性传染病 临床特点: 1) 病程短, 症状轻; 2) 枕后, 耳后和颈部淋巴结肿大、触痛，持续1周 左右；3) 发热、LN肿后一天出疹, 面部 躯干 四肢，一天出齐, 23天消退；4） 皮疹呈多形性，多为散在斑丘疹，也可 呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹， 疹退后无脱屑和色素沉着。 风疹病毒（rubella virus） 单正链DNA，有包膜 只有一个血清型 人是其唯一自然宿主 自然感染后可

13、获持久免疫力 母亲抗体可保护胎儿 接种风疹减毒活疫苗 三联疫苗（MMR） 幼儿急疹(Roseolainfantum) 绝大部分由人类疱疹病毒6型感染引起, 少数由人类疱疹病毒7型及埃可病毒引起。 临床特点: 好发年龄6个月1岁半; 2)起病 急, 高热,全身症状轻; 3)高热35天, 热退 疹出, 头颈部、躯干多见, 四肢较少, 皮疹 稀疏, 玫瑰红色斑丘疹, 1天出齐, 常于次 日开始消退, 不留色素沉着。 猩红热(scarlet fever) 病原: A组乙型溶血性链球菌 临床特点: 高热，中毒症状重, 咽峡炎, 化脓性扁桃腺炎, 杨梅舌，颌下淋巴结肿大; 高热1/22天, 全身出疹, 出

14、疹时热度更高; 皮疹 最早见于颈部, 腋下和腹股沟, 于1天内很快由 上而下遍及全身； 皮疹特点:皮肤弥漫充血，上有密集鲜红色细 小丘疹, 呈鸡皮样, 皮疹在皮肤皱折处形成线状 (pastia line帕氏线), 口唇周围皮肤不潮红,形成 “环口苍白圈”；皮疹退后一周, 呈大片状, 手 套, 袜套样脱皮; 外周血白细胞升高, 中性分叶核升高. 水痘( Varicella, chickenpox) 是由水痘带状疱疹病毒初次感染引起的一种出 疹性传染病, 从发病前12天至疱疹结痂为止, 都有 很强的传染性, 好发于冬春季和婴幼儿。 临床特点: 1)出疹前1天有轻微发热和全身不适; 2) 皮疹成批出

15、现, 伴明显痒感, 斑丘疹 68小时 水疱 疹 24小时疱液成云雾状23天结痂. 皮疹呈向心性 分布, 从头面部开始渐遍及全身, 同一时间可见 多种形态的皮疹( 所谓“四代同堂”); 3) 结痂 脱落后无色素沉着. 4) 常伴有口腔、结膜及外阴 黏膜表面受累。 药物疹 发热、服药物史 皮疹痒感，摩擦及受压部位多 皮疹形态多形性，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮 疹、荨麻疹 肠道病毒感染引起的皮疹 埃可病毒、柯萨奇病毒感染多见 发热、咽痛，流涕、结膜炎、腹泻，淋巴结肿 大 发热或热退后出疹，散在斑疹或斑丘疹，很少 融合，13天消退，不脱屑；有时可呈紫癜样 或水疱样皮疹 治疗 原则：加强护理，减轻症状，防

16、治并发症 加强护理 1. 隔离、休息 2. 住室通风、环境良好 3. 保持皮肤、黏膜清洁 4. 合理饮食 （1）病程极期：清淡易消化、足够水分，岀疹 期补充维生素A。 （2）恢复期：适时添加营养，以防营养缺乏。 对症治疗 1.高热：物理降温为主，少量退热药，应 避免强烈的药物降温； 2.化痰止咳； 3. 适当镇静 并发症治疗 中医治疗 前驱期：辛凉透表为主“升麻葛根汤” 出疹期：清热解毒透疹“三黄石膏汤”、 “犀角地黄汤” 恢复期：养阴清余热“沙参麦冬汤”。 预防 控制传染源 1.对患者做到“四早”：早发现、早报告、 早隔离、早治疗 隔离期：出疹后，一般病例5天，并发肺炎者10 天。 2.易感

17、者接触后检疫 集体儿童机构加强晨间检查 检疫期：隔离观察三周，若接触后接受过 被动免疫， 则延至四周。 切断传播途径 “三门”麻疹患儿不出门，送医送药上 门，易感儿不串门。 增强人群免疫力 一. 主动免疫麻疹减毒活疫苗的预 防接种 1.接种对象：1）初种 812m 2）复种 67岁 3）应急接种：易感儿接触麻疹患儿后2天 内紧急接种，可使之在潜伏期内产生特 异性抗体，防止发病或减轻症状。 2.方法： 麻疹减毒活疫苗0.20.25ml，皮下 注射 3.接种反应：少数接种后一周有低热，稀 疏皮疹，数日内自愈。 4.禁忌接种对象：1）患其他传染病、急性 期过敏性紫癜、中枢神经系统性疾病急 性期；2）免疫缺陷性疾病或应用免疫抑 制剂者；3）恶性肿瘤、白血病； 5. 暂缓接种对象：1）1个月内服过脊灰炎 糖丸；2）8周内接受过被动免疫。 二. 被动免疫：对接触过麻疹的易感儿， 注射含有麻疹抗体的免疫剂，使其暂时 免疫，不发生麻疹或发生轻型麻疹。 1.对象：年幼体弱、患有慢性疾病者。 2.制剂和方法：1）麻疹免疫球蛋白或丙球 0.25ml/Kg/次，肌肉注射；2）胎盘球蛋 白510 ml/次；3）成人血浆1015 ml/次。 3.注射时机和免疫效果 4.维持有效免疫时间：38周。 手足口病 病因 柯萨奇A16型病毒最常见