心内科整体护理查房

1、心脏起搏器，心脏起搏器，是一种医用电子仪器，是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些式和传导，以治疗由于某些心律失常心律失常所所致致的心脏功能障碍的心脏功能障碍。大小如男士手表大小如男士手表心脏正常的传导系统窦房结窦房结 、房室结、房室、房室结、房室束、左右房室束以及分束、左右房室束以及分布到心室乳头肌和心室布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。组成心壁的许多细支。组成心脏传导系统的细胞有起脏传导系统的细胞有起搏细胞、移行细胞和搏细胞、移行细胞和

2、浦肯野纤维。浦肯野纤维。 当心脏传导系统的自当心脏传导系统的自律性和传导性发生异常律性和传导性发生异常改变或存在异常传导组改变或存在异常传导组织时，可发生各种心律织时，可发生各种心律失常。失常。心脏起搏器植入术适应症 1.伴有临床症状的任何生活水平的完全或高度房室传导阻伴有临床症状的任何生活水平的完全或高度房室传导阻滞滞 2.伴有症状的术支伴有症状的术支-分支水平阻滞，间歇性第二度分支水平阻滞，间歇性第二度性房室性房室传导阻滞。传导阻滞。 3.病态窦房结综合症病态窦房结综合症或房室传导阻滞，有明显的临床症状或房室传导阻滞，有明显的临床症状或无症状，但逸搏心律或无症状，但逸搏心律3S。 4.有有

3、窦房功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用减心窦房功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用减心率作用的药物治疗时，应植入起搏器。率作用的药物治疗时，应植入起搏器。 5.颈动脉窦过敏综合症及神经介导性晕厥：反复发作的由颈动脉窦过敏综合症及神经介导性晕厥：反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏时间停搏时间3S所致的晕厥所致的晕厥。 6.药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。手术过程 局部麻醉局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因）利多卡因） 静脉入路置放电极导线静脉入路置放电极导线 从头静脉从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管锁骨下静脉穿

4、刺插入导管 将将电极送入心腔电极送入心腔（心（心室室:右室心尖部右室心尖部 ；心房；心房 右房心耳部）右房心耳部） 调节起搏器参数，被动或调节起搏器参数，被动或 主动固定电极主动固定电极 测试电极性能测试电极性能 皮下植入起搏器皮下植入起搏器制作起搏器囊袋制作起搏器囊袋 接上起搏器接上起搏器 缝合缝合有效起搏起搏器按时发出的起搏冲信号应跟随相应心腔激动波单腔：起搏脉冲后A波 或V波一般资料床号x床住院号xxxxxx姓名刘XX报账形式城乡居民性别女职业农民年龄76岁文化程度文盲民族汉族经济状况家庭经济良好婚育史：已婚，育有2子2女，家人均体健；社会心理状况：家庭和睦、经济状况良好，对自身疾病认知

5、较少医疗诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定型心绞痛 持续心房颤动 心功能级慢性胃炎目前诊断扩张型心肌病 心房颤动 心功能级慢性胃炎病史简要汇报现病史患者因“劳力性心累、气促1年，加重10余天”于2016年6月13日08时26分收住我科。10天前患者出现心累、气促症状明显加重，伴腹胀，进食后加重；夜间不能平卧，伴咳嗽、咳痰；在家口服“螺内酯，呋塞米”等药物后，症状未缓解，遂来我院就诊。自起病以来患者精神差，进食少；夜间不能平卧入睡，半坐卧位入睡约4h，大便稀溏，2-3次/天，小便正常，体重无明显减轻既往史既往有饮酒史30余年，每天饮酒100-150g，无高血压、糖尿病、高脂血症、肝炎其他

6、慢性病史T: 36.5 P: 56次/分 HR: 76次/分 R:20次/分 Bp：116/71mmHg 疼痛评估：无疼痛 BG：6.1mmol/L 有固定假牙心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙外1cm，叩诊心界向左扩大，听诊心率76次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，脉搏短绌。坠床跌倒评分：45分 中度危险 压疮评分：22分 无危险自理能力评估：95分 极少部分不能自理无药物、食物过敏史，无传染病史、家族遗传史入院查体、评估辅助检查检查日期检查项目检查结果2016.05.03心脏彩超左房、左室、右房增大；二尖瓣、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中度返流，肺动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减弱，射血分数60

7、%2016.06.13心电图心率51次/分，缓慢心房纤颤、交界性逸搏、房室传导阻滞；ST压低，可疑下壁轻度心肌缺血；左室高电压检查日期检查项目检查结果2016.06.1324小时动态心电图缓慢心房纤颤，间断性交界性逸博心率，房室传导阻滞，平均心率47bpm，最低心率37bpm，最高心率75bpm，总心率67473bpmRR间期大于1.5s为14749阵次，最长持续约2.04s，发生于09:56:11心率变异性异常:全心搏RR间期直方图呈单峰、全心搏RR间期散点图呈棱形、全心搏频谱图异常ST-T改变。请结合临床2016.6.2024小时动态心电图心房纤颤起搏心率VVI模式 间断性感知（欠感知）与

8、起搏异常辅助检查检查日期检查项目检查结果2016.06.13肝功能13项谷草/谷丙 1.86 （0.8-1.5）前白蛋白 159.8mg/L (200-400)总胆红素 28.5umol/L（5-24）直接胆红素 11.6umol/L（0-6.8）2016.06.13肿瘤标志物6项 糖类抗原 52.2u/L (0-35)辅助检验心衰标志物5991.53pg/ml 心功能级（4200pg/ml ）入院后主要医嘱日期医嘱内容2016.06.13心内科护理常规 二级护理 低盐低脂饮食必要时吸氧2016.06.14冠状动脉造影术后护理常规观察右侧桡动脉穿刺处有无渗血及指端血供2016.06.16一级护

9、理 病重 持续心电、血压、氧饱和度监测心脏起搏器术后护理常规 、左上肢制动观察左锁骨下静脉及囊袋处有无渗血及指端血供2016.06.19二级护理主要用药静脉用药日期药物名称06.13-06.15参芎葡萄糖注射液 扩血管，活血 2次/天红花黄色素 150mg 扩血管 1次/天泮托拉唑钠 40mg 抑酸，护胃 1次/天奥扎格雷钠 80mg 抗血小板聚集 1次/天低分子肝素钙 0.4ml IH 预防血栓 q12h06.16-06.22核糖核酸II 150mg 免疫调节剂 1次/天头孢哌酮钠舒巴坦钠 2支 预防感染 2次/天泮托拉唑钠 40mg 抑酸，护胃 1次/天复方氨基酸注射液（18AA-V）15

10、0ml 增强营养 1次/天N(2)-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液 20g 1次/天日期药物名称06.13-06.16硫酸氢氯吡咯雷片 抗血小板聚集 75mg 1次/天阿托伐他汀钙胶囊 降血脂 20mg 1片/每晚双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊 改善肠道功能 0.42g 3次/天松龄血脉康胶囊 活血化瘀 1.5g 3次/天06.17-06.22螺内酯片 20mg 1次/天富马酸比索洛尔片 2.5mg 1次/天坎地沙坦酯片 4mg 1次/天盐酸曲美他嗪胶囊 20mg 3次/天（改善心室重构）主要用药口服用药护理诊断P1潜在并发症：猝死 目标患者在住院住院期间不发生猝死I1密切观察生命体征及病情变化，按

11、时巡视病房，查看患者情况，随时准备好抢救用物；控制输液速度及输液的总量；半卧位休息减轻心脏负担，必要时给予氧气吸入；O16-22患者未发生猝死，继续I1护理诊断P2潜在并发症：血栓栓塞 目标患者在住院期间不发生血栓栓塞 I2密切观察患者生命体征及病情变化，如发现患者出现意识改变、肢体活动障碍或呼吸困难，及时告知医生处理；随时准备好抢救用物；遵医嘱使用抗凝，预防血栓药物：低分子肝素钙注射液；O2患者目前未发生血栓栓塞 ，继续I1P3有受伤的危险 与严重心律失常导致晕厥有关目标患者住院1周内不发生坠床、跌倒等危险I3严密观察心率、心律、血压变化；卧床休息，应用床档保护，协助患者完成生活护理；给予安

12、全知识宣教，嘱患者避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等先兆症状时应立即平卧，以防跌伤；遵医嘱用药，严密观察用药效果O3患者在住院1周内未发生坠床、跌倒 。继续I1、I2护理诊断护理诊断P4活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关目标患者住院3天后自觉心累、气促症状得以减轻或消失，能病区内活动10分钟I4休息与活动：症状明显时，嘱患者卧床休息，以减轻心脏负担。必要时氧气吸入。待病情好转之后根据病情增加活动量;多巡视，了解患者的需要，帮助患者解决问题;保证患者充足的睡眠O46-15 患者自觉心累、气促症状缓解，能在病区内活动10分钟，继续I1、I2、I3护理诊断P5焦虑 与担

13、心疾病发展及预后有关目标患者2天后焦虑减轻I5介绍病区环境，护理人员态度和蔼，各项操作熟练，取得其信任；耐心倾听主诉，给予心理疏导，缓解其焦虑情绪；介绍有相关疾病恢复好的患者情况，增加其信心，配合治疗；争取社会家庭的支持；向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除焦虑。O56-15患者焦虑情绪得以缓解，积极配合治疗，继续I1-I4 护理诊断P6睡眠形态紊乱 与自身疾病原因及环境改变有关目标患者住院5天内睡眠状态得到改善I6积极治疗原发疾病，使患者尽快恢复健康保持病室整洁、安静，为患者提供舒适的睡眠环境。尽量集中医疗、护理操作，使患者有充足的睡眠时间让家属陪伴在患者身边，使患者有安全感。O6

14、6-18患者能平卧休息，入睡时间为6-7h，停I6，继续I1-I5护理诊断P7知识缺乏 缺乏与冠心病治疗相关的知识目标患者在3天内能掌握冠心病治疗相关知识I7讨论可能与冠心病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行健康教育；用药指导：给患者讲解医生所开药物的作用，服用方式、剂量，必要时重复讲解，以使患者每天有规律地定时服药；饮食指导：低盐低脂，高蛋白，高维生素，易消化饮食；活动指导：根据自身心脏功能制定计划，日常活动以不感觉累为标准。O76-14患者掌握部分冠心病治疗相关知识，继续I1-I5，停I7。生命体征T：36.2 P：56次/分 HR：66次/分 R：20次/分 Bp：115/67mmHg

15、坠床跌倒评分45分 中度危险压疮评分22分 无危险 疼痛评估无疼痛自理能力评估95分 极少部分不能自理患者自诉患者睡眠好，夜间能平卧休息约6h，大小便正常，对于手术情况及手术费用略有担心，对冠状动脉造影术不了解护理评估（2016-6-14 09:00）护理诊断（2016-6-14 09:00）P7焦虑：与担心手术情况与经济费用有关目标患者在6-14了解手术及费用的相关知识I7术前向病人及家属介绍冠状动脉造影的目的和性质及操作的大致过程，使病人和家属减少顾虑。让患者与病区内手术成功的患者沟通交流，获得鼓励与信心医务人员多与患者及家属沟通，讲解一些关于手术费用及报账方式的途径，使患者及家属对于手术

16、费用知晓和认可。O76-14患者部分了解手术情况，焦虑较前减轻，积极配合手术护理诊断（2016-6-14 09:00）P8知识缺乏 缺乏冠状动脉造影术相关的知识目标患者在6-14了解手术相关知识，积极配合手术I8术前向患者及家属介绍冠状动脉造影的目的和性质及操作的大致过程，使患者和家属减少顾虑。积极做好术前准备，多与患者沟通，进行心理护理，告知患者术中如何配合手术O8患者了解手术部分知识，积极配合手术，于6-14行冠状动脉造影术，继续I7冠状动脉造影术手术时间2016-6-14 10:00遵医嘱行会阴部及右侧前臂备皮，更衣，建立左侧静脉留置针；患者于10:05在医务人员陪同下进入介入室，在局麻

17、下行冠状动脉造影术，术毕于10:50安全返回病房造影结果未见明显异常术后评估右侧桡动脉穿刺处包扎敷料清洁干燥，可扪及桡动脉搏动，指端血供好，已行术后宣教，嘱患者多饮水，促进造影剂排泄生命体征T：36.0 P：59次/分 HR：66次/分 R：21次/分 Bp：120/67mmHg患者自诉右侧桡动脉穿刺处伤口有轻微疼痛，可忍受，对于冠状动脉造影术后的相关知识不了解，夜间安静入睡6小时。解小便1700ml坠床跌倒评分45分 中度危险压疮评分22分 无危险疼痛评估轻度疼痛自理能力评估95分 极少部分不能自理护理评估（2016-6-14 10:50）护理诊断（2016-6-14 10:50）P9潜在并

18、发症：出血，皮下血肿目标患者术后1天穿刺部位不发生出血、皮下血肿I9按冠状动脉造影术后护理常规，术后1小时内15分钟观察一次穿刺部位有无渗血渗液，指端血供情况，并松压迫器半圈，术后第2个小时，每30分钟观察一次，并松压迫器1圈，术后第3-6小时，每1小时观察一次，至6小时后完全解除压迫器。按时测量患者生命体征，观察病情变化及时处理、做好记录。告知患者术侧1周内禁止剧烈运动和重体力劳动。O96-15患者穿刺部位未出现出血、皮下血肿。护理诊断（2016-6-14 10:50）P10知识缺乏：缺乏冠状动脉造影术后的相关知识目标患者术后1天了解冠脉造影术后相关知识I10指导患者多饮水，促进造影剂排泄。

19、及时告知患者冠脉造影结果，做好沟通、解释。指导患者术侧肢体活动及功能锻炼告知患者术侧1周内禁止剧烈运动、提重物。O106-15患者了解部分冠脉造影术后相关知识，继续I9生命体征T：36.4 P：60次/分 HR：68次/分 R：20次/分 Bp：123/72mmHg坠床跌倒评分45分 中度危险压疮评分22分 无危险 疼痛评估无疼痛自理能力评估95分 极少部分不能自理患者自诉患者夜间安静入睡5小时，自行解大便一次；对于手术情况及手术费用担心，对起搏器及手术相关知识不了解护理评估（2016-6-16 09:00）P11知识缺乏：缺乏起搏器相关知识目标患者在6-16了解起搏器相关知识I11向患者及家

20、属通俗易懂地介绍起搏器的作用及工作原理术前向病人及家属介绍植入起搏器的目的及术中操作的大致过程，使病人和家属减少顾虑。向患者及家属讲解应如何人配合医务人员进行手术的相关知识O116-16患者部分了解起搏器知识，积极配合手术，于6-16 09:30行起搏器植入术护理诊断（2016-6-16 09:00）P12焦虑 与担心手术风险及预后有关目标患者6-16焦虑减轻，能积极配合手术。I12向患者及家属认真详细讲解手术相关情况；耐心倾听患者主诉，给与心理疏导，缓解其焦虑情绪；提供成功案例，使患者及家属增强信心；争取家庭成员的支持；O126-16患者焦虑减轻，积极配合手术，继续I11护理诊断（2016-

21、6-16 09:00）术前准备2016-6-16 09:00遵医嘱行双侧锁骨上下及腋窝、会阴部及双侧腹股沟备皮，更衣，建立静脉留置针手术过程2016-6-16患者于09:30在医务人员陪同下进入介入室，在局麻下经左锁骨下静脉行人工心脏永久性起搏器植入，植入VVI单腔起搏器一枚，术毕于12:35安全返回病房。术后情况左侧锁骨下静脉穿刺处包扎敷料清洁干燥，盐袋、弹力绷带加压包扎，无渗血渗液，左上肢制动，可扪及桡动脉搏动，肢端血供好；起搏器功能良好，起搏心率为60次/分。自诉左侧锁骨下伤口处疼痛，已行术后宣教。遵医嘱停二级护理，执行一级护理，病重。起搏器植入手术生命体征T：36.1 P：60次/分

22、HR：69次/分 R：21次/分 Bp：125/73mmHg患者自诉左侧锁骨下伤口疼痛，左侧肢体制动，日常生活不方便，对于起搏器植入术后的相关知识不了解，夜间间断休息5小时，解小便1600ml，未解大便。坠床跌倒评分45分 中度危险压疮评分22分 无危险 疼痛评估中度疼痛自理能力评估20分 重度依赖，完全不能自理护理评估（2016-6-1613:00）P13舒适度改变：疼痛 与手术体位、术后制动及手术切口有关目标患者3天内自觉疼痛减轻或消失I13讲解卧位及制动的重要性，取得患者的理解及配合；关注患者的感受，做好安慰解释工作，给予腰背部垫一软枕或局部按摩，帮助患者顺利度过卧床期（1-3天）；为患

23、者提供安静、舒适、整洁的病室环境，保证充足的休息与睡眠；分散患者注意力，允许家属陪伴，解除紧张不安情绪；及时评估患者疼痛程度，必要时遵医嘱用镇痛药，观察用药反应。O136-19患者自觉疼痛减轻消失护理诊断（2016-6-1613:00）护理诊断（2016-6-1613:00）P14潜在并发症 ：感染 囊袋血肿 电极脱落 心律失常 人工心脏起搏器综合征目标患者出院前不出现以上并发症I14术后遵医嘱及时使用抗生素，及时予以伤口换药，预防感染；持续心电，血压、氧饱和度监测，严密观察生命体征变化，如有异常及时告知医生处理；嘱病人平卧位或略向左侧卧位1-3天，术侧肢体不宜过度活动，伤口局部以盐袋加压6-

24、8小时，确认无出血后移去；术前1天停用抗凝药物；观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿、局部有无疼痛，皮肤变暗、发紫、波动感等，及时发现及时处理；严密观察患者，如出现心悸、气短、头颈部跳痛发胀、胸痛、冷汗、低血压眩晕、黑蒙等症状，应及时告知医生进行处理。O146-22患者未出现以上并发症，继续I13、I14P15自理能力缺陷：与术后肢体制动有关目标患者在6-19自理能力得以提高I15讲解卧位及制动的重要性，取得病人的理解及配合；及时评估患者自理能力，将患者日常用物摆放在易取之处，协助患者日常生活；患肢解除制动后，协助患者锻炼患肢，提高自理能力；O156-19患者日常生活部分能自

25、理，继续I13、I14、I15护理诊断（2016-6-1613:00）P16知识缺乏：缺乏起搏器植入后的相关知识目标患者在术后至出院前掌握起搏器相关知识I16指导患者准确检测脉搏，注意有无出现心律失常而产生放电的感觉或其他症状。如有不适，及时告知医生处理；一般家用电器可正常使用， 如微波炉、电视、电脑等，手机也可使用，但须放在对侧接听，远离起搏器10 cm 以上就是安全的，避免接触一些大的磁铁；活动指导：术后2周内，不得高举术侧手臂，6周内不得提5公斤以上的重物，6周后可正常活动，避免剧烈运动。护理诊断（2016-6-1613:00）P16知识缺乏：缺乏起搏器植入后的相关知识I16睡眠姿势指导：心脏起搏器植入术后1月内，睡眠姿势为平卧或左侧卧位，禁止右侧卧位，以免引起电极脱落；饮食指导：给