各种检查项目相应内容

1、医疗质量各项检查项目相应内容一、门诊病历1收住院的门诊病历必须及时完成。 2门诊病历封面药物过敏史填写完整；病历记录医师签全名。 3主诉内容完整、确切。4初诊病历病史要求与主诉相关、 能反映本次患病起始、 演变、主要症状、 诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料。5复诊要求重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病历出现 新的症状体征及鉴别诊断资料的补充。6体检内容按规定要求书写。7三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见。8在门诊施行的特殊检查（治疗） 、手术患者应有签署知情同意书与相应 操作、手术记录。9各项治疗措施应合理、正确、及时。二、医技检查申请单、报告单书写质量1检查申请

2、单书写合格（包括内容规范、完整，检查项目与目的一致，符 合检查适应症）。2检查报告严格按时出报告。 3报告单书写符合专业规范，内容准确、完整，有上级医师审核。三、核心制度管理1.首诊医生应有高度责任感， 热情接待患者， 不得拒绝诊治患者； 首诊医生 要对就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节负责到底。2.科间一般会诊 48 小时内完成；急诊会诊 10 分钟内到位；会诊医师资格 要求二线值班医师。医师外出会诊按规定办理手续。 请外院专家会诊经办理相关审批备案手续。3.新入院病人 48 小时内应有主治医师查房；危重病人入院 24 小时内应有 副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术

3、后应有手术医师查房。4.患者入院 1周未确诊的病人， 应组织科内讨论制定诊疗方案。 患者入院 2 周未确诊的病人，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案。5.凡死亡病例讨论，应在患者死亡后 1 周内召开病例讨论，特殊病例应及 时讨论，尸检病例，待病理报告后 1 周内进行。6.大、中型手术须术前讨论、填写术前讨论记录单 ；重大、疑难、新开 展手术须经医务科审批、备案。7.按照手术分级管理及批准权限， 不同专业、 级别的医生开展相应专业、 级 别的手术。8.值班期间发现疑难情况未及时请示上级。9.值班期间患者病情观察不及时、 不严密， 导致病情恶化未及时处理； 病情 变化家属呼叫时医务人员

4、未及时到位。10.医务人员值班在岗，值班医师按规定做好交班记录和完成值班人员应尽 的职责。11.备血超过 2000ml 的应报医务科审批。输血时实行床前核对制度，必须 由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。12.未按规定认真履行查对制度。13.其他核心制度按规定执行四、医疗质量关键环节管理1.术前术后有麻醉医师访视患者记录，2.手术医师术前应有查看患者记录和做好手术部位标识。3.手术采用方法及术式妥当，选择麻醉方法、方案适宜。4.手术正确核对病人、部位或植入物。5.第 1 次住院或第 1 次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术。6.手术时更改手术方案，未请示上级医师并让家属知情同意

5、。7.遗失手术标本或手术标本未送病理检查 .。8.冰冻快速切片收到报告后外科医生方可进行手术。9.各项检查治疗（手术）前做好准备事宜，不造成工作延误。10.病情危重患者必须谈话签字，并发病危通知单。11.出现病情危重信号 （如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、 严重电解质紊乱等 ）及时发现、报告或及时处理。12.重病患者转送或检查安排护送人员。13.发现疑难情况应及时请示上级医生。14.危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人应留观。15.危重病人应进行当面 （床头 ）和书面交接班。16.创伤性操作、特殊操作及手术前应征得患方同意、签字。17.疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或

6、有争议时，应及时封存现 场实物或按规定保管。18.须做皮试药物应做皮试。19.输血执行双核对、双签名者。20.输血患者行输血前九项检查报告单或化验结果记录。21.严格把握输血适应症并按规定履行用血审核、报批手续，未造成严重后 果。22.输液、输血不良反应按规定报告处理。五、终末指标控制1入出院诊断符合率 95%2、手术前后诊断符合率 95%3、临床主诊、病理诊断符合率 60%； 4治愈好转率 90% 5清洁手术切口感染率 1.5%； 6医院感染现患率 10% 7清洁手术切口甲级愈合率 97%；8麻醉死亡率 0.02%； 9平均住院日达标 （标准见每年附表 ）10 择期手术患者术前平均住院日 3

7、天； 11、病床周转次数 19次 /年；12 危重抢救成功率 80%13 、法定报告传染病报告率 100%六、其他方面管理1毒、麻药品专人专柜保管， 病区药品 （含抢救药品） 定期检查并有记录 2医疗设备完好， 精密仪器设专人管理并建卡， 有使用登记， 有保养记录 3无执业医师资格人员单独执业，未造成损害。4实习、进修医生违规操作。5医师亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关 出生、死亡等证明文件。6未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的。 7来人、来信、来电投诉查实有一定责任者或与病人吵架。 8当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理

8、。 9泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的 （如指责他人或推卸责任的 ）； 10 门、急诊未按规定时间开诊、出诊不及时 （超过 10 分钟 ）。 11因医疗质量问题被媒体批评、曝光，且情况属实者。12院内各科间的联系，交由病人家属进行。13各项治疗有收费而漏开医嘱；漏记帐、漏收费的14全院性医疗质量、医疗安全讲座无故缺席。15拒绝上级部门检查或本院职能部门检查。16职能部门发放的反馈单延迟上交或不上交；17 不服从医院总值班、医务科、护理部医疗资源（人员、床位、设备等 ）调动；18不完成上级部门、医院指令性任务。19违反医院其他规章制度和相关规定。医疗质量核心制度检查内容一、围手术期病人管理专项

9、检查1、术后首次病程记录按时完成2、术后连续 3 天病程按时书写3 、手术记录按时完成 （包括手术记录未在术后 24 小时内完成的）4、手术记录主刀医师审签5、麻醉同意书（麻醉医师在手术室门口签的不算）6、术前、术中知情同意书签署7、麻醉前、术后访视记录单8、围手术期抗菌药物使用情况9、有否将与手术相关的影像资料带入手术室10、手术风险评估表11、手术安全核对表（由手术医师、麻醉师及手术护士三方共同 核查）12、手术部位标识手术部位标识1、对于经体表入路的手术，在患者进入手术室前，主刀医师应 该做好手术切口部位标识，而不是等到手术时才做标识；2、手术部位识别流程：患者进入手术室前， 主刀医师可

10、选择在患者病床或检查室内， 对 患者手术部位使用专用笔进行完整、清晰地标志，手术标识时，主刀 医师应邀请患者（家属）参与，并注意做好保护性医疗工作。手术核查表核查与填写1、医师负责患者进入手术室前之对手术安全核查表中一般 信息录入，并打印手术安全核查表 ；2、醉实施前 ”、“手术开始前 ”、“患者离开手术室前 ”三个阶段核 查内容均邀请手术医师、麻醉医师和护士三方共同核查；3、手术安全核查表各部分表格内容填写人员：手术医师负责 “麻醉实施前 ”表格内容填写并签名；麻醉医师负责 “手术开始前 ”表格 内容填写并签名；手术护士负责 “患者离开手术室前 ”表格内容填写并 签名。手术风险评估表确认与填

11、写1、手术医师负责患者进入手术室之前对手术风险评估表中 一般信息录入，并打印手术风险评估表 ；2、手术医师负责手术切口清洁程度，手术类别的确认，并对 “手 术切口清洁程度 ”、“手术类别 ”表格内容以及手术风险评估总分和分级 进行填写；麻醉医师负责麻醉分级的确认，并对 “麻醉分级（ ASA 分 级）”部分表格内容进行填写；手术护士负责手术持续时间的确认， 收好随访切口愈合的记录，以及相关内容的填写。麻醉术前、术后访视记录单填写1、麻醉术前访视记录：（1）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，有麻醉医师对患者 拟麻醉进行风险评估的记录， 主要内容记录患者一般情况， 简要病史， 与麻醉有关的辅助检查结

12、果；拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症 及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱等内容。（ 2）麻醉医师应于手术前到病房探视患者， 进行麻醉术前访视， 做好麻醉术前访视记录。（3）麻醉术前访视记录单中 “简要病史 ”内容包括： 现病史、既往 史、手术史、过敏史、体检情况、辅助检查结果。（4）麻醉术前访视记录单位麻醉适应症内容：根据访视情况， 全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在， 病人 接受本次麻醉和手术的耐受力等情况进行评价， 提出本次麻醉是否适 应。2、麻醉术后访视记录（1）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，有麻醉医生对术后患 者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉收好访视记录内容

13、包括： 患者 一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管 等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医生签字并写日期。（2）麻醉收好访视应在手术患者术后即使访视，并记录访视情 况。手术同意书 、麻醉同意书填写1、上述二同意书应由主刀医生或主治以上医师、 麻醉医师签字， 首次签字应在病房中进行， 杜绝患者进入手术室时或进入手术室后再 签字。2、上述二同意书告知的手术或麻醉风险共几条建议由患方记录 签署。3、上述二同意书告知对象应按规定要求人选。4、术中手术方式或麻醉方式发生改变或术中患者变症，手术医 师应及时告知患方，并要求患方签署意见。二、手术分级管理制度检查1、科室备手术分级材料2、按规定分级手术3、手术记录书写的内容，签名等项三、会诊制度检查1、普通会诊要在 48 小时内完成2、急会诊要在 10 分钟内到位3、病程体现请会诊原因及会诊医师意见四、医师交接班记录检查1、完整2、记录及时性五、科室质量管理工作1、相关工作记录2、质控员自查记录（科室自查）3、单病种质控，相关终末指标等4、每月按计划进行一次质量自查；每月组织一次科室分析会（新进）轮转医师书写的病历专项检查72小时检验、检查报告单归档情况检查（常规情况：结