糖尿病周围神经病变

1、糖尿病周围神经病变 Diabetic Peripheral Neuropathies 糖尿病周围神经病变 什么是糖尿病周围神经病变？ 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies， DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现 周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APR

2、IL 2005 最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义DPN” 2糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变有哪些类型？ Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(

3、DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 3糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？ Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长 因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关 4糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘 轴突变

4、性 常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性 有髓鞘 神经纤维 无髓鞘 神经纤维 5糖尿病周围神经病变 病理生理改变 结构改变结构改变功能异常功能异常 神经神经 末梢轴突消失末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率 感觉阈值感觉阈值 轴突转运轴突转运 感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛 血管血管 神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚基底膜增厚 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流 运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力神经内膜氧张力 6糖尿病周围神经病变

5、 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等 7糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 u主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多 从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 u体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退 或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱

6、，运动功能基本完好。 1.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、 和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大 多数在数月后自愈。 8糖尿病周围神经病变 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 的 诊 断 D i a g n o s i s o f D i a b e t i c P e r i p h e r a l N e u r o p a t h y 症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现 肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 3.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近 端肌群受累，患者通

7、常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并 在6个月后达到平台期。 9糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征 自主神经病变： 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗 死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、 阳痿、月经紊乱等。 5.其他自主神经症状：如体温调节和出

8、汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导 致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩 张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。 10糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 筛查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)

9、， 将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉 到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉 缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。 10g单丝压力觉 温度觉 11糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末 端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的 状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答 错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判

10、为振动 觉存在。 1.踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下 肢深感觉的功能情况。 128Hz音叉振动觉 12糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查(NCV) u适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， u可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗 飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 u通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 u皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究

11、中采用。 2.神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV 13糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有 髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 3.简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作 为评判足溃疡风险的重要指标 14糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic

12、Peripheral Neuropathy 神经系统检查 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成 的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量 表，多用于DPN的流行病学调查。 3.脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的 冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断 与确诊。 15糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy u明确的糖尿病病史； u在诊断糖尿病时或之后出现的

13、神经病变； u临床症状和体征与DPN的表现相符； u以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等） 16糖尿病周围神经病变 糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变 u目前尚无统一诊断标准 u检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳 试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定

14、、24h动态血压监测、 频谱分析等。 其他糖尿病自主神经病变 u目前尚无统一诊断标准， u主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。 17糖尿病周围神经病变 密歇根神经病变筛查表 Michigan Neuropathy Screening InstrumentMichigan Neuropathy Screening Instrument 筛查表病人版 由由1515个问题组成个问题组成 由病人自己填写由病人自己填写 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-151-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15题每回答一个题每回答一个“ 是是”将加将加1 1

15、分，分，7 7和和1313题每回答一个题每回答一个“否否”将加将加1 1 分，分，4 4和和1010题不计分题不计分 为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现 得分信息得分信息 18糖尿病周围神经病变 密歇根神经病变筛查表 请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 : 1、你的下肢或足部有麻木感吗？、你的下肢或足部有麻木感吗？ 2、你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？、你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？ 3、你的双足有感觉过敏的现象吗？、你的双足有感觉过敏的现象吗？ 4、你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？

16、、你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？ 5、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？ 6、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？ 7、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？ 8、你曾经有过足部溃疡吗？、你曾经有过足部溃疡吗？ 19糖尿病周围神经病变 密歇根神经病变筛查表(NSS) 9、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？ 10、你大部分时间会感到虚弱无力吗？、你大部分时间会感到虚弱无力吗？ 11、你的症状在夜间是否会更严重？、你的症状在夜间是否会

17、更严重？ 12、你的下肢在走路时受过伤吗？、你的下肢在走路时受过伤吗？ 13、你行走时能感觉到你的双足吗？、你行走时能感觉到你的双足吗？ 14、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？ 15、你作过截肢手术吗？、你作过截肢手术吗？ 20糖尿病周围神经病变 指标临床表现得分指标临床表现得分 左足外观 正常0 右足外观 正常0 异常1异常1 左足溃疡 无0 右足溃疡 无0 有1有1 左侧踝反射 存在0 右侧踝反射 存在0 存在/亢进0.5存在/亢进0.5 消失1消失1 左拇指振动觉 存在0 右拇指振动觉 存在0 减弱0.5减弱0.5 消失1消失1 左足单丝检测 正常减

18、弱消失 右足单丝检测 正常减弱消失 00.5100.51 21糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。 加强足部护理 定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者， 应该每隔3-6个月进行复查 22糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和

19、最重要的手段 u血糖控制 u神经修复：如甲钴胺 u抗氧化应激：如-硫辛酸 u改善微循环：如前列腺素E2 u改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 u其他：如神经营养 对症治疗：主要是针对疼痛的治疗 u治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀 三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等 23糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖 u2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖 水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5 % ，感觉神经功能减 退的相对危险度( R R

20、) 降低4 0 % u即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 u严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱 发急性疼痛性神经病变 u寻找最佳的血糖控制速度非常必要 24糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经修复 u神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一 个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月 u通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突 再生、促进神经修复 u常用药如甲钴胺 25糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy

21、 of Diabetic Peripheral Neuropathy 抗氧化应激 u通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+- ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。 改善微循环 u提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可碱、 山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。 改善代谢紊乱 u通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI) 包括依帕司他等。 其他 u如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻 酸等。 26糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对症治疗 u甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 u传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 u新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 u三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs）西肽普兰等 u阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 u局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可