新技术新项目申请表腓骨近端截骨术

1、浙江中医药大学附属第三医院浙江省中山医院新技术、新项目申请表骨伤科项目名称腓骨近端截骨术治疗膝骨关节炎协作科室或单位项目负责人周国庆申请日期2016、5、申请项目国内外开展现状及水平膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis ，KOA )就是老年人最常见得关 节疾病之一，在超过60岁得人群里，其发病率约为30%，其中超过一半得患者有不适症状，常见为疼痛、僵硬、肿胀与活动受限等。随着人口老龄 化得加剧，KOA患者人数也在逐年增长，KOA得病因包括退变、生物力学、 创伤、基因等多个方面，症状也就是从轻到重逐步进展，治疗方法也多种多 样。然而，近几年单纯腓骨近端截骨术正用于治疗 KOA，

2、据文献估计，其具有效果确切、创伤小、恢复快、花费少等优点，正在国内逐步推广2，此手术方案对于以膝关节内侧间室骨关节炎为主得KOA就是一种非常值得选择 得治疗手段。相关理论研究从膝关节正常生物力学方面来瞧，正常膝关节站立时，下肢负重力线通过“髋一膝一踝”线进行压力传导，当膝关节在负重屈曲活动时，胫骨平台 呈内旋，当在伸直活动时，胫骨平台呈外旋，而胫骨内侧平台得旋转移动幅 度比外侧小，压力传导就主要转移到内侧胫骨平台上，容易出现内侧关节病 变早于外侧关节病变，从而出现膝关节内翻畸形，进而使下肢力线内偏，膝 关节应力分布不均匀，再次加重内侧关节病变及内翻畸形程度，形成恶心循 环。张英泽等3】针对膝关

3、节内侧间隙变窄得骨关节炎提出 “不均匀沉降理论”， 她认为随着年龄得增长，人体骨骼不可避免得会出现不同程度得骨质疏松, 在体重及日常活动得作用下，在负重部位得骨质则会产生不同程度得沉降, 在大多数部位比如脊柱、髋关节、踝关节等，由于天然骨性阻挡或周围坚强 韧带包绕，这种沉降就是均匀得，但就是膝关节就是人体负重面最大得关节, 且胫骨平台周围没有强韧得软组织包绕，也无骨性阻挡，容易发生骨质疏松 而塌陷，但胫骨平台外侧有腓骨骨性支撑，而内侧没有，因此负重点向内侧 偏移，进而出现不均匀沉降。特别就是站立与行走时，膝关节因负重向内侧 严重滑移，使内侧负荷加重，形成恶性循环。该理论认为这种不均匀沉降会 导

4、致膝关节周围得软组织逐渐失去平衡，牵拉骨膜，引起膝关节疼痛、活动 受限等症状。而腓骨截断可以打破这个恶性循环，重新平衡胫骨平台两侧压 力，从而起到消除或缓解膝关节疼痛，并组织膝关节进一步损坏，同时通过 膝关节自身适应，重塑膝关节功能 。也有学者提出腓骨近端截骨术治疗伴有内翻畸形得膝骨关节炎得机理与 膝关节“力矩再平衡”有关5。虽然腓骨在结构上不参与膝关节得构成，但 也承载了 1/6得载荷传导，胫骨平台发生不均匀沉降后，有效负重面积失衡, 导致倾斜侧得胫骨平台内压力负荷增加，出现骨小梁微小骨折而发生塌陷, 进一步加重膝关节力线内移，而出现膝关节内翻畸形。当内翻 6。时，绝大 部分得人体重量将落在

5、膝关节内侧，导致膝关节不稳定，进一步加重膝关节 得退变增生。余建平等认为 ，当腓骨被截除后，比目鱼肌与腓骨长肌等小 腿肌肉将腓骨向远端牵拉，形成以胫骨外侧平台为支点得一个杠杆结构，翘起股骨内髁，就是内侧平台压力减低，力线外移，膝关节负荷从内侧向外侧 转移，使股骨下端得机械轴重新排列，从而减轻内侧间隙得骨关节炎症状, 缓解或消除因内侧间隙狭窄而引起得疼痛，延缓膝关节损害进一步加重，并 改善膝关节功能。目前临床应用情况腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室为主得骨关节炎已广泛开展，并在 临床取得了一些成果。陈伟等研究分析了 233例（284侧膝关节）KOA患 者资料，对于累计内侧间室得KOA，采用腓骨近

6、端截骨术、胫骨高位截骨术、 单髁置换术、全膝关节置换术、膝关节镜清理 +腓骨近端截骨术均可获得良好得治疗效果，且各治疗效果无明显差异。郑颖洁等对实施腓骨近端截骨 术得15例（17膝）KOA患者得研究结果表明，9例患者疼痛较前明显减轻, 术后即可负重行走，内翻角度较前减少了 0 8 ，差异有统计学意义（PV0、 01），采用HSS膝关节评分标准进行疗效评价得出，优 12膝，良3膝，中 2膝，优良率88、2%，且随访膝关节功能良好。马同敏等【8采用前瞻性研究 32例（42膝）严重KOA患者，分别采用腓骨近端截骨术与封闭+玻璃酸钠 注射治疗，结果表面腓骨近端截骨术可有效缓解临床症状，松解膝关节外侧

7、软组织张力，减轻疼痛。徐明等9分析了膝关节内侧间室病变得 28例（36 膝）患者，其中采用腓骨近端截骨13例（17膝）、单髁关节置换15例（19 膝），结果表明腓骨近端截骨术在手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费 用均比单髁置换低，而两组术前、术后HSS评分、VAS评分以及术后膝关节 活动度差异无统计学意义（P0、05 ）。杨朝君等10对85例内翻型KOA患 者，分别采用腓骨近端截骨术与人工全膝关节置换术进行分析研究，结果表 明腓骨近端截骨术可获得与人工全膝关节置换术相似得近期疗效，且具有创 伤小、失血少、花费低、手术及住院时间短等优点。安全性评价在行腓骨截骨术时应特别注意手术切口位于腓骨中

8、上段，该部位腓浅神经紧贴腓骨，应注意避免损伤。余建平等对24例膝关节内侧间室关节炎患 者行腓骨截骨术，术后有1例腓总神经牵拉伤，1例腓浅神经损伤。李存祥 等对30例KOA患者行腓骨截骨术，术后出现腓总神经麻痹 2例，腓浅神 经损伤2例。王娟等11对10例行腓骨部分切除术后10年以上得患者进行 随访，发现患者在双下肢肌力、步态方面，健侧与患侧差异无统计学意义（P0、05），并通过X线片发现所有患者均未出现关节间隙变窄、囊性变、 膝内翻改变。王春生等【12】对97例成人中上段腓骨部分切除患者进行随访分 析，随访时间1 8年，结果表明中上段腓骨截除对患者得踝关节结构、肌 力、运动范围及日常生活功能均

9、无明显不良影响。总体来说，腓骨近端截骨术治疗以内侧间室为主得 KOA，就是以不均匀 沉降理论为指导，通过改变下肢力线，改善内侧间隙狭窄，进而达到改善患 者关节疼痛、活动受限得目得。目前已广泛开展，且近期疗效明显，手术费 用低，住院时间及手术时间短，能延缓膝关节功能进一步丧失，推迟关节置 换得进程，甚至避免行关节置换得结局，以及行关节置换术后所带来得创伤、 感染、高费用、翻修等问题。在KOA得治疗上增添了新得思路，有广阔得应 用前景。【参考文献】1 Fels on DT, Naimark A, An ders on J, et al 、The p revale nee of knee osteo

10、arthritisArthritis Rheum, 1987,in the elderly 、 The Framin gham Osteoarthritis StudyJ 30(8): 914-918、2陈伟，陈百成，王飞，等、应用不同方法治疗膝关节骨性关节炎得对比研究J卜河北医科大学学报，2015 , 36 (5 ):600 6023张英泽，李存祥，李冀东，等、不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制得研究J、河北医科大学学报、2014、35 （2）: 218 219、4李存祥，贾素华，王健，等、单纯腓骨截断术治疗膝骨关节炎临床研究J、中国医学J/CD、创新、2010 , 7 (2) : 11

11、5 117、马卫华，张树栋，王诗军，等、腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨 中华关节外科杂志：电子版，2015，3（ 3）： 421 422、 6余建平，魏杰，苏云星、腓骨截骨术治疗膝骨关节炎得临床分析J、中国药物与临床, 2015 ， 15 (8)： 1161 1162 、7郑颖洁，赵荣华，吴琼、腓骨近端截骨术在膝关节骨性关节炎治疗中得应用J、世界最新医学信息文摘，2015，15（ 50）： 49、 8马同敏，张持晨，杨辉，等、腓骨近端段切术治疗严重膝关节骨性关节炎疗效得队列研究J、中国骨与关节损伤杂志，2015，30（ 6）： 595 598、 9徐明，付志厚，孙海宁，等、腓骨近端截骨

12、与单髁关节置换治疗膝关节内侧单间室骨关节炎得疗效比较J/CD、中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2（ 1）： 26 31、 10杨朝君，孙智文，田洪涛等、腓骨近端截骨术与人工全膝关节置换术治疗内翻型膝关节骨关节炎得短期疗效比较J/CD、中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2（ 1）： 3843、11王娟，王坤正，陈伟，等、腓骨部分切除对髋膝、踝关节影响得研究J、河北医科大学学报，2015，36（ 1）： 84 58、12王春生，金辽沙，杨佩，等、腓骨中上段截除术对踝关节功能得影响J/CD、中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2（ 1）： 7 10、项目适应症以及开展得目得、意义（如果就

13、是替代已开展得技术则应说明新技术得优势所在）1、适应症:以内侧间室病变为主得膝关节骨关节炎，或伴内翻畸形。症状表现为膝关节活动性疼痛或静息痛，膝关节内侧压痛。下肢负重X线提示关节退行性变，伴内侧关节间隙狭窄。2、目得意义:腓骨截骨术已广泛应用于临床，作为非主骨，已被证明腓骨截断就是安全得，截断后即使没有出现预期得治疗效果，也不会造成巨大得损害。目前 已广泛开展并用于治疗 KOA且近期疗效明显，同时比起单髁关节置换术或 全膝关节置换术，其手术费用低，住院时间及手术时间短，能延缓膝关节功 能进一步丧失，推迟关节置换得进程，甚至避免行关节置换得结局，以及避 免术后所带来得创伤、感染、高费用、翻修等问

14、题。马同敏等采用前瞻性研 究32例（42膝）严重KOA患者，分别采用腓骨近端截骨术与封闭+玻璃酸钠 注射治疗，结果表面腓骨近端截骨术可有效缓解临床症状，松解膝关节外侧软组织张力，减轻疼痛。徐明等分析了膝关节内侧间室病变得28例（36 膝） 患者，其中采用腓骨近端截骨13例（17膝）、单髁关节置换15例（19膝）, 结果表明腓骨近端截骨术在手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用均 比单髁置换低，而两组术前、术后 HSS评分、VAS评分以及术后膝关节活动 度差异无统计学意义（P0 05）。杨朝君等对85例内翻型KOA患者，分别采 用腓骨近端截骨术与人工全膝关节置换术进行分析研究，结果表明腓骨近端

15、 截骨术可获得与人工全膝关节置换术相似得近期疗效，且具有创伤小、失血 少、花费低、手术及住院时间短等优点。以前，胫骨高位截骨术就是治疗膝关节骨关节炎合并内翻畸形得主要手术方式，它可以外移下肢负重力线，将发生倾斜得胫骨平台负重面重新分布, 延缓了软骨磨损，延迟了病理进程。但就是术后固定时间长、发生关节僵硬 可能性大，还需二次手术取出内固定，而且一些术后因素可能对以后再次行 人工关节置换术造成一定困难，比如术后外翻较大、低位髌骨、胫骨平台后 倾角消失等。腓骨近端截骨术虽然不能完全纠正下肢力线，但能打破胫骨平 台不均匀沉降得恶性循环，缓解疼痛，改善内侧间隙，重新平衡膝关节负重, 使膝关节功能逐渐恢复

16、，改善内翻畸形，而且还不影响以后治疗方式得选择。开展该项目得标准操作规程1、采用局部浸润麻醉+强化或腰麻;2、选取腓骨后外侧入路，于腓骨头下方6 10cm处，略偏腓骨后方做切口长约 3 5cm;3、经比目鱼肌与腓骨长短肌间隙进入，注意保护腓浅神经，钝性分离显露腓骨，截除腓骨长约1、52cm，修整截骨平面，骨蜡封闭，逐层缝合,下肢弹力绷带加压包扎;4、术后抬高患肢，适当镇痛处理，当天可行股四头肌功能锻炼、直腿抬高锻炼，术后当天允许下地适当活动。开展该项目得工作基础（人员培训、设备、场地等，若请外院专家请注明）1、骨科、关节外科医师2、手术室3、放射科可行膝关节负重X线片及膝关节MRI检查预测开展

17、时可能发生得不良事件及应急预防处理措施1、术中腓浅神经、腓总神经损伤预防处理措施：切口定位尽量准确，术中操作轻柔，注意识别并保护腓浅神经。2、术后切口血肿形成预防处理措施：截骨后断面骨蜡封闭，既止血又防止腓骨生长愈合，如术中出血较多，可适当防止引流条或引流管。3、术后小腿乏力，踝关节肿胀，踝关节不稳预防处理措施：术中截骨定位尽量准确，注意避免损伤神经，术后加强下肢肌肉功能锻炼。4、术后下肢深静脉血栓形成预防处理措施：术前评估凝血功能及下肢动静脉血管情况，术后下肢采 用弹力绷带加压包扎，术后当天可适当下地活动，必要时可采用下肢气压泵 治疗。预期社会效益与经济效益（包括每年可实施例数预测）腓骨近端截骨术在早期KOA特别就是内侧间室为