他汀与造影剂肾病

1、他汀与造影剂肾病：一箭双雕他汀与造影剂肾病：一箭双雕造影剂肾病造影剂肾病(CIN)：常用定义：常用定义n尚无统一的定义，但一般造影剂肾病指：尚无统一的定义，但一般造影剂肾病指： 在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779讨论讨论1根据您的经验，您感觉临床中根据您的经验，您感觉临床中C

2、IN的发生率的发生率有多大？有多大？A. 0-1%B. 1-2%C. 2-3%D. 3%以上以上目前报道不一致，有报道称目前报道不一致，有报道称CIN发生发生率为率为1.6-2.3%JAMA. 2006;295:2765-2779CIN在接受在接受PCI手术的患者更常见手术的患者更常见不同不同X线造影引起的肾功能不全线造影引起的肾功能不全心导管和冠脉血管成形术心导管和冠脉血管成形术21例例 (49%)CT 增强扫描增强扫描14例例 (33.3%)外周血管介入治疗外周血管介入治疗3例例 (7.1%)内镜拟行胰胆管造影内镜拟行胰胆管造影2肺血管造影肺血管造影1胆管造影胆管造影1肾血管造影肾血管造影

3、1Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6 PCI患者更易发生患者更易发生CIN可能源于可能源于心肾风险，相辅相成心肾风险，相辅相成心脏疾病心脏疾病肾功能不全肾功能不全CKD与心血管疾病有共同的发病与心血管疾病有共同的发病“通路通路”危险因素氧化应激炎症反应早期组织/内皮损伤动脉粥样硬化MI、卒中、卒中、肾功能不全、肾功能不全、外周动脉疾病外周动脉疾病病理性重构靶器官受损器官衰竭（心衰、肾衰）死亡 Circulation 2006;114;2850-2870血清肌酐变化与死亡率密切相关血清肌酐变化与死亡率密切相关血清肌酐升高超过血清肌酐升高超过25%，死亡率显

4、著增加，死亡率显著增加Gruberg L. et al. JACC 2000N=439，平均血清，平均血清Cr1.8mg/dl，随访，随访1年年死亡率%40302010050%Scr升高升高%PCI术后术后CIN患者患者院内死亡和心血管事件发生风险更高院内死亡和心血管事件发生风险更高Circulation. 2002;105:2259-2264CIN vs 非非CIN：手术成功率更低手术成功率更低 72.8% vs 94%（P0.0001)死亡风险显著增高死亡风险显著增高 22% vs 1.4% （P0.0001)心跳骤停风险显著增高心跳骤停风险显著增高 11.4% vs 1.5%（P0.00

5、01)PCI术后术后CIN患者远期死亡风险增加患者远期死亡风险增加Circulation. 2002;105:2259-2264PCI术后存活者随访术后存活者随访4年的生存率曲线年的生存率曲线存活率存活率PCI术后随访时间（年）术后随访时间（年）无无ARFARFCIN是是PCI术后术后1年死亡、心梗和靶血管重建年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子风险的独立预测因子Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343使用使用logistic回归方法调整基线回归方法调整基线变量后，变量后，Scr升高升高50%： 死亡风险：死亡风险：2.7(1.5-4.9) P

6、0.001 MI风险：风险： 2.0(1.3-3.2) P=0.001 血管重建：血管重建：1.6(1.1-2.3) P75 岁岁贫血贫血糖尿病糖尿病造影剂用量造影剂用量危险因素危险因素555433评分评分1/ 100 cc3进行进行 CIN 危险评分及早发现高危人群危险评分及早发现高危人群血清肌酐血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60 ：220 40 ：4 20 ：6eGFR 60ml/min/1.73 m2 =186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 if female) x (1.210 if African

7、 American)计算计算OR预防和治疗预防和治疗CIN的常用方法的常用方法n水化疗法水化疗法n扩血管药物扩血管药物n抗氧化剂抗氧化剂n透析疗法（清除造影剂）透析疗法（清除造影剂）目前，目前，PCI术前使用他汀预防和治疗术前使用他汀预防和治疗CIN的作用日的作用日益受到关注益受到关注回顾性分析，回顾性分析，评估他汀对造影剂肾病发生率的影响评估他汀对造影剂肾病发生率的影响 回顾性分析回顾性分析 29409名名PCI术患者，术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平对比基线和术后的血清肌酐水平 造影剂肾病定义为血清肌酐增加造影剂肾病定

8、义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849术前他汀治疗术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗术前他汀未治疗（n=18040）CIN（sCr 增加增加0.5mg/dl）百分比）百分比%PCI术前他汀治疗术前他汀治疗显著减少术后造影剂肾病的发生率显著减少术后造影剂肾病的发生率The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率P0.0001PCI术前他汀治疗术前他汀治疗显著减少术后需透析治疗的患者比例显著减少术后需透

9、析治疗的患者比例The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849术前他汀治疗术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗术前他汀未治疗（n=18040）需透析治疗的患者百分比需透析治疗的患者百分比%需透析治疗的患者比例需透析治疗的患者比例P=0.03首项研究评估急性心梗患者首项研究评估急性心梗患者PCI术前他汀治疗对术前他汀治疗对CIN的影响的影响（北京阜外医院的研究）（北京阜外医院的研究）n 连续入选连续入选2001年年9月月-2005年年1月间月间279例首次发生例首次发生AMI行行PCI治疗的患者治疗的患者n 其中其中56例患者术前长

10、期接受他汀治疗例患者术前长期接受他汀治疗International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436AMI患者患者PCI术前接受他汀治疗，术前接受他汀治疗，术后发生术后发生CIN的风险更低的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子的独立预测因子International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436术前他汀治疗术前他汀治疗术前他汀未治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比患者百分比%P0.01前瞻性研究，评估前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对造影剂术前他汀治疗

11、对造影剂肾病和远期预后的影响肾病和远期预后的影响准备行PCI的患者N=434PCI他汀治疗组他汀治疗组（n=260）无他汀治疗组无他汀治疗组（n=174）PCI术前测定血清肌酐术前测定血清肌酐PCI术后术后24小时测定血清肌酐小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率随访随访4年年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）Am J Cardiol 2008;101:279285PCI术前他汀治疗，术前他汀治疗，CIN发生率显著降低发生率显著降低Am J Cardiol 2008;101:279285造影剂肾病发生率他汀治疗无他汀治疗亚组分析，

12、除肌酐清除率亚组分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外，的患者外，其他所有患者造影剂肾病发生率均显著降低其他所有患者造影剂肾病发生率均显著降低他汀治疗更好无他汀治疗更好Am J Cardiol 2008;101:279285随访随访4年，他汀治疗且无造影剂肾病的患者无年，他汀治疗且无造影剂肾病的患者无主要心血管事件存活率显著提高主要心血管事件存活率显著提高Am J Cardiol 2008;101:279285A.他汀治疗，无他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）术后随访时间（

13、月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率小结小结n PCI术前他汀治疗显著降低术后造影剂肾病发生术前他汀治疗显著降低术后造影剂肾病发生率率n 这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期无事件存活率无事件存活率n 这些结果进一步支持他汀应成为这些结果进一步支持他汀应成为PCI术前的常规术前的常规用药用药基线肾功能越差发生基线肾功能越差发生CIN的风险越高的风险越高McCullough et al. Am J Card. 2006糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病急性肾脏损伤急性肾脏损伤%冠心病患者肾功能不全发

14、生率高冠心病患者肾功能不全发生率高霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全肾功能不全（以（以MDRD方程估算方程估算GRF）肾功能正常肾功能正常62.637.4回顾性分析，入选回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）TNT肾功能分析显示：肾功能分析显示：强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率02468

15、与基线相比的变化与基线相比的变化(mL/min)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg (n=3988) eGFRP0.0001与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001)( 5.6%)( P0.0001( 1.2%)( 与基线相比变化（与基线相比变化（ml/min）63036912未使用他汀未使用他汀其他他汀其他他汀阿托伐他汀阿托伐他汀-5.24.912肌酐清除率变化百分比肌酐清除率变化百分比 P0.0001P0.0001P=0.003VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.

16、GREACE肾功能分析显示：肾功能分析显示：他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率单中心、随机、开放性研究单中心、随机、开放性研究稳定性冠心病患者（稳定性冠心病患者（n=1600），随访），随访3年年阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg（平均（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀）常规治疗（可能使用其他他汀）GREACE肾功能分析：肾功能分析：阿托伐他汀治疗早阿托伐他汀治疗早期期(6周周) CrCl增加最明显增加最明显，之后缓慢增加，之后缓慢增加阿托伐他汀阿托伐他汀/Q4阿托伐他汀阿托伐他汀/Q3阿托伐他汀阿托伐他汀/Q2阿托伐他汀阿托伐他汀/Q1常规治疗常

17、规治疗/Q1常规治疗常规治疗/Q2常规治疗常规治疗/Q3常规治疗常规治疗/Q4Q1 Q2 Q3 Q4基线基线CrCl最高最高基线基线CrCl最低最低VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.估算估算CrCl变化百分比（变化百分比（%）他汀预防和治疗他汀预防和治疗CIN、改善肾功能可能与多、改善肾功能可能与多效性有关效性有关International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀稳定易损斑块、改他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低的作

18、用，可能与降低CIN有有关。另外，他汀能够减少缺关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。诱导的急性肾衰。他汀的这他汀的这些多效性作用可能有助于他些多效性作用可能有助于他汀降低汀降低CIN的发生的发生。PCI术前积极使用他汀，预防术前积极使用他汀，预防CINn通过多效性机制预防通过多效性机制预防CINn通过改善术前基线状态的肾功能，减少术通过改善术前基线状态的肾功能，减少术后后CIN的发生的发生n提高手术成功率，改善预后提高手术成功率，改善预后尽量选用肾脏代谢少的他汀尽量选用肾脏代谢少的他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径阿托伐他汀10-80 mg

19、14 小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5-20mg19小时8872经过胆汁28经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40 mg约2小时94%60% 经过胆汁普伐他汀10-40 mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80 mg约2小时98%93%经过胆汁 6% 经过肾脏洛伐他汀20-80 mg约1-2小时98%83%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书各产品说明书对于肾功能不全的患者，尽量选择不需对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀要调整剂量的他汀eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整69-9015-5915阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀需要需要需要辛伐他汀？普伐他汀不不不氟伐他汀不？洛伐他汀不5050K/D