糖尿病之重点口服降糖药.PPT

1、1糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗空军总医院内分泌科空军总医院内分泌科肖黎肖黎2口服降糖药口服降糖药 磺脲类磺脲类 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 双胍类双胍类 葡萄糖抑制剂葡萄糖抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 GLP-1 GLP-1类似物类似物 DPP-DPP-抑制剂抑制剂3口服降糖药的意义口服降糖药的意义 2 2型糖尿病人中，仅型糖尿病人中，仅15%15%30%30%的病人发病开始时的病人发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。 一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上

2、口服降糖药才能使血糖必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在控制满意。因此，这意味着在2 2型糖尿病发病型糖尿病发病1 1年后年后，90%90%以上的病人必须使用口服降糖药。以上的病人必须使用口服降糖药。朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192.4Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.口服降糖药物的作用位点口服降糖药物的作用位点葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃 - -糖苷酶糖苷酶抑

3、制剂抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物5胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类胰岛素促泌剂磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂6磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 胰腺内作用机制胰腺内作用机制(1)(1)依赖依赖ATPATP敏感的钾离子通道敏感的钾离子通道(KATP )(KATP )的途径；的途径；K K、CaCa(2)(2)不依赖不依赖KATPKATP通道的途径：通道的途径：ClCl离子通道，胞内极度酸化离子通道，胞内极度酸化 胰外作用机制胰外作用机制: :可使人体外周葡萄糖利用增加可使人体外

4、周葡萄糖利用增加10% 10% 52% (52% (平均平均29%) ,29%) , 此作此作用可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。用可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:192-1937磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力、万苏平）8磺脲类特点磺脲类特点格列苯脲格列苯脲: :降糖作用最强，半衰期最长，唯一一个降糖作用最强，半衰期最长，唯一一个代谢产

5、物仍有降糖活性代谢产物仍有降糖活性。格列喹酮：格列喹酮：95%95%从肠道中排出，可用于轻度肾功能从肠道中排出，可用于轻度肾功能不全患者不全患者格列美脲：作用时间长，可增加胰岛素敏感性和受格列美脲：作用时间长，可增加胰岛素敏感性和受体后效应，但不能用作增敏剂体后效应，但不能用作增敏剂缓控释制剂：通过缓控释技术，达到长效降糖作用缓控释制剂：通过缓控释技术，达到长效降糖作用，格列吡嗪控释片不能掰开服用，达美康缓释片可格列吡嗪控释片不能掰开服用，达美康缓释片可以掰开以掰开9磺脲类降糖药服用特点磺脲类降糖药服用特点品种品种规格规格极量（片极量（片/天天）用药时间用药时间特点特点格列苯脲2.56餐前半小

6、时半衰期长格列吡嗪56餐前半小时短效格列齐特804餐前半小时中效格列喹酮306餐前半小时代谢特点格列美脲24早餐前10分钟长效格列吡嗪控释片56早餐前10分钟长效格列齐特缓释304早餐前10分钟长效10磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为磺脲类主要不良反应为低血糖低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症） 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，200

7、0.7:195.11磺脲类药物的选用原则磺脲类药物的选用原则 (1)(1)可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病的一线用药。型糖尿病的一线用药。 (2)(2)老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类, ,如格列如格列吡嗪、格列喹酮。吡嗪、格列喹酮。 (3)(3)轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。 (4)(4)病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选用中长效型糖尿病患者可选用中长效类药物类药物( (格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片

8、及格列吡嗪控释片及格列吡嗪控释片) ) 。12非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）13非磺脲类胰岛素促泌剂机制非磺脲类胰岛素促泌剂机制 该药的作用机制与磺酰脲类相似该药的作用机制与磺酰脲类相似, ,通过阻断胰腺通过阻断胰腺细胞上细胞上ATP ATP 敏感性钾通道敏感性钾通道, ,引起钙通道开放引起钙通道开放,Ca2+,Ca2+内流内流, ,使胞浆内使胞浆内Ca2+Ca2+浓度升高浓度升高, ,从而刺激胰岛素的分从而刺激胰岛素的分泌。与磺酰脲类不同的是泌。与磺酰脲类不同的是, ,瑞格列奈在胰腺瑞格列奈在胰腺细胞细胞上另有其高

9、亲合力的结合位点。上另有其高亲合力的结合位点。14服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞瑞 格格 列列 奈奈 浓浓度度 (ng/ml)(ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：约半衰期：约1小时小时4-6小时被清除小时被清除8经肾排出经肾排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（瑞格列奈）甲基甲胺苯甲酸衍生物（瑞格列奈）参考参考SFDA批准的药品说明书批准的药品说明书15非磺脲类（格列奈类）特点非磺脲类（格列奈类）特点 与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白

10、合成，与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌不影响胰岛素直接分泌 口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min15min起效，起效，45455050分钟达峰值，半衰期分钟达峰值，半衰期1 1小时左右，小时左右，3 34 4小时后作用基本消失。模拟胰岛素的生理性小时后作用基本消失。模拟胰岛素的生理性分泌分泌 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 瑞格列奈主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁瑞格列奈主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出排出 瑞格列奈，老年及肾功能不全患者可以安全使用瑞格列奈，老年

11、及肾功能不全患者可以安全使用Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-71916瑞格列奈低血糖风险瑞格列奈低血糖风险产生低血糖风险较低：产生低血糖风险较低： 吸收、代谢迅速，吸收、代谢迅速，恢复早相胰岛素的分泌恢复早相胰岛素的分泌，符合生理性胰岛，符合生理性胰岛素分泌和应答，且血糖可及时恢复基础水平；素分泌和应答，且血糖可及时恢复基础水平； 极少经肾脏代谢极少经肾脏代谢，不易蓄积，不易蓄积，代谢产物无降糖作用代谢产物无降糖作用，肾功能，肾功能不全的病人可用；不全的病人可用； 降糖作用具有血糖依赖性降糖作用具有血糖依赖性 餐前剂量从餐前剂量从0.5-4mg0.5

12、-4mg，可调范围大。，可调范围大。17那格列奈那格列奈与瑞格列奈比较既降低餐后血糖，也降低空腹血糖与瑞格列奈比较既降低餐后血糖，也降低空腹血糖。起效更快，但不引起长时间的胰岛素释放。起效更快，但不引起长时间的胰岛素释放。口服口服1515分钟即起效。食物影响吸收分钟即起效。食物影响吸收( (特别是脂肪餐特别是脂肪餐) )，餐后服药影响疗效，故应该三餐前，餐后服药影响疗效，故应该三餐前1515分钟服药。分钟服药。超过超过3030分钟服用易引起低血糖。分钟服用易引起低血糖。达峰时间为达峰时间为1 1小时，半衰期为小时，半衰期为1.51.5小时，代谢产物有小时，代谢产物有活性，主要经肾排泄。活性，主

13、要经肾排泄。18胰岛素促泌剂的使用胰岛素促泌剂的使用种类：磺脲类（种类：磺脲类（5 5种）、种）、 非磺脲类（格列奈类非磺脲类（格列奈类2 2种）种）区别：作用在胰岛区别：作用在胰岛细胞上的位点不同，胰岛素分细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同泌高峰和持续的时间不同联合应用：联合应用： 2 2型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，在用非促胰岛素分泌剂餐后血糖尚未控制的病人。在用非促胰岛素分泌剂餐后血糖尚未控制的病人。用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚未达标者糖基本达标

14、后，餐后血糖尚未达标者19双胍类作用机制双胍类作用机制作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72120双胍类药物双胍类药物21二甲双胍特点二甲双胍特点 最小有效剂量最小有效剂量0.5g0.5g，最佳剂量，最佳剂量2.0g2.0g，最大剂量，最大剂量2.5g2.5g。 既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，

15、但对正常人空腹血糖无影响。疗既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。疗效呈剂量依赖性。效呈剂量依赖性。 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）。压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）。 在使用胰岛素的同时服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险。在使用胰岛素的同时服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险。 具有控制体重的独特优势。具有控制体重的独特优势。 联合用药的基础药物之一。联合用药的基础药物之一。22双胍类药物不良反应双胍类药物不良反

16、应消化道反应：消化道反应：金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）：乳酸性酸中毒（罕见）：可发于老年人；缺氧，心可发于老年人；缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意；服用肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意；服用苯乙双胍苯乙双胍的患者的患者相对多见相对多见营养不良性贫血：营养不良性贫血：长期使用二甲双胍的糖尿病患者长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%30%存在存在维生素维生素 B B1212吸收不良吸收不良，出现营养不良性贫血。，出现营养不良性贫血。Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72223二甲双胍的禁忌症二甲

17、双胍的禁忌症肾功能下降：肾功能下降：肌酐清除率肌酐清除率60ml/min60ml/min，或血肌酐男性，或血肌酐男性132umol/L132umol/L和女性和女性123umol/L123umol/L年龄年龄8080岁岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患肝脏疾患长期长期酗酒酗酒者者静脉注射造影剂期间提前停药静脉注射造影剂期间提前停药48h48hJoslins Diabetes Mellitus.2007;41:72324-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平） 伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣） 米格列醇（维奥

18、）米格列醇（维奥）25-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -26- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂特点：特点： 以降低餐后血糖为主，以降低餐后血糖为主， 很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖， 不增加体重不增加体重 餐前即刻服用或随第一口主食同服。餐前即刻服用或随第一口主食同服。27- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂应用：应用： 基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。 用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类

19、似物后基础血用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。 1 1型糖尿病人型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。能单独使用。28 阿卡波糖的不良反应阿卡波糖的不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻、腹泻 个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72829噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类

20、 罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾汀）吡格列酮（艾汀）30噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活高选择性激活PPAR(PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体 ) ) 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72431Rosiglit

21、azone Package Insert. Troglitazone Package Insert.Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.两者均能被广泛地代谢两者均能被广泛地代谢85%85%23%23%经粪便排泄经粪便排泄64%64%3%3%经尿液排泄经尿液排泄吡格列酮吡格列酮罗格列酮罗格列酮32噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 特点：特点： 可饭后半小时至可饭后半小时至1 1小时口服，食物对其影响不大小时口服，食物对其影响不大。 起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。33噻唑烷

22、二酮类噻唑烷二酮类 应用：应用： 主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。岛素抵抗的糖尿病患者。 有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。，但心功能不全者慎用。 绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险。疏松风险。34罗格列酮与吡格列酮罗格列酮与吡格列酮 罗格列酮在心血管事件的风险方面要高于吡格列酮罗格列酮在心血管事件的风险方面要高于吡格列酮。 吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势。吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势。35

23、 噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留- -颜面和下肢浮肿颜面和下肢浮肿 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少 针对罗格列酮争论热点：潜在的不良缺血性心血管事件针对罗格列酮争论热点：潜在的不良缺血性心血管事件36肠促胰岛素相关药物肠促胰岛素相关药物胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1( GLP-1-1( GLP-1）类似物）类似物 Lir

24、aglutideLiraglutide（利拉鲁肽）（利拉鲁肽） ExenatideExenatide（艾塞那肽）（艾塞那肽）DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂 西格列汀西格列汀 沙格列汀沙格列汀37肠促胰岛素肠促胰岛素 肠促胰岛素是一种胃肠道激素，是对摄食反应肠促胰岛素是一种胃肠道激素，是对摄食反应所释放的一种激素，可调节胰岛素的分泌。其中最所释放的一种激素，可调节胰岛素的分泌。其中最重要的是胰高糖素样多肽重要的是胰高糖素样多肽1(1(GLP-1)GLP-1)和葡萄糖依赖性和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（促胰岛素多肽（GIPGIP） GLP-1 GLP-1：由远端消化道（回肠和结肠）的：由远端消化道

25、（回肠和结肠）的L L细胞细胞合成，合成， GIPGIP是由近短消化道（十二指肠）的是由近短消化道（十二指肠）的K K细胞合成细胞合成. .38肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平GLP-1 = 胰高血糖素样肽1：GIP = 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽. 引自：Kieffer T. Endocrine Reviews. 1999;20：876913.版权所有 1999，The Endocrine Society. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26：29292940. Nauck MA et al. Diabetolo

26、gia. 1993;36：741744. 经允许引自：Creutzfeldt W. Diabetologia. 1979;16：7585.版权所有 1979 Springer-Verlag. 13胰腺胰腺肠肠营养物质信号营养物质信号 葡萄糖葡萄糖激素信号激素信号 GLP-1 GIP胰高血糖胰高血糖素素（GLP-1） 胰岛素胰岛素 （GLP-1,GIP）神经信号神经信号 细胞细胞 细胞细胞39DPP-4DPP-4抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖

27、生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1X西格列汀西格列汀(DPP-4 inhibitor)肠促胰岛激素肠促胰岛激素GLP-1GLP-1和和GIPGIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高由肠道全天性释放，其水平在餐后升高DPP-4抑制剂抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用用胰岛素胰岛素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取40DPP-4 DPP-4 抑制剂与抑制剂与GLP-1GLP-1类似物的差异类似物的差异 DPP-4 酶抑制剂酶抑制剂GLP-1类似物类似物作用机制作用机制抑制内源性肠促胰岛抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水激素降解以增