急诊科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

1、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准一、质量管理（26）61、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率，要求传染病漏报率10%，急诊抢救成功率85%，急诊病历甲级率90%（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1.5（2）缺科室质量管理小组及制度0.5（3）科室质量管理小组未按pdca循环开展有效质量管理活动0.5（4）科室质量存在

2、问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1（5）未建立完善的管理信息系统1（6）传染病率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到要求，每项扣0.5分1.552、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录，每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1.5（2）缺改进工作措施及督办记录2（3）未全面体现、全过程质量管理1（4）未按规定征求临床、医技科室的意见0.553、对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划、有记录，医院每半年抽查考核1次（1）缺人员培训计划2（2）缺培训记录2

3、（3）抽查考核不合格，每人次扣0.5分1104、制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色和水平的技术项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的全过程，急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年半以上的医师，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平（1）缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容1（2）员工对质量要求不熟悉1（3）值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉1（4）护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分2（5）无开展新技术

4、新业务工作培训1（6）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2（7）缺乏代表科室特色与水平的技术项目1（8）缺临床工作统计数据资料1二、医疗规范（24）81、有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务，急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达，应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见（1）缺医务科对急诊科的质量监控制度1.5（2）缺临床、医技科室支持制度1.5（3）未落实临床、医技科室支持制度2（4）急会诊门诊楼或病区医

5、师未按规定时限到达1（5）病历书写与抢救记录，不符合规范要求1（6）无24h上级医师查房记录182、有急诊工作流程、保持“绿色通道”畅通，从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内，10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）（1）缺急诊工作流程1（2）未落实急诊工作流程3（3）绿色通道不畅通、抢救延时2（4）未在规定时间内完成处置流程283、有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班，有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备，有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位（1）缺抢救设备与设施配置目录1（2）无专人管理抢救设

6、施与设备1（3）缺交接班记录及保养记录1（4）抢救设备不齐全或存在故障1（5）缺抢救设备操作规程1（6）员工不能熟练操作设备1（7）缺设备不足时的应急方案1（8）应急方案落实不到位1三、医疗安全（30）91、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载（1）员工对条例内容不了解1（2）缺科室组织学习条例计划及记录0.5（3）医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序1（4）未制

7、定“医疗差错及事故报告处理制度”0.5（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（6）缺医疗差错及事故及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1（8）未登记、讨论发生的差错事件1（9）缺“危重程度评分”制度1（10）未落实“危重程度评分”制度122、对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性，有安全保卫制度（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解0.5（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分1（3）缺安全保卫制度0.533、落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观

8、察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班（1）未落实“危重患者管理制度”内容要求1（2）值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分234、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分1（3）科室未列出告知项目目录0.5（4）未维护和尊重患者的权益0.595、有处理急危重患者的应急反应能

9、力，制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录、制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用（1）缺“急危重症患者处理应急预案”1（2）员工对“急危重症患者处理应急预案”不熟悉1.5（3）缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”1（4）员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉1.5（5）缺应急预案演练记录或未进行模拟演练1.5（6）缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”1（7）员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案

10、混乱1.546、有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位（1）缺科室“人员紧急替代制度”1（2）替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位2（3）缺替代人员急救培训记录1四、核心医疗制度（20）61、急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范的要求”接诊并做到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区，对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区，在未确定接受科室前，首诊医师要

11、对患者全面负责（1）未执行“首诊医师负责制”1（2）首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象1.5（3）首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分1.5（4）对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊1（5）对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室142、晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班，医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向（1）医师交接班本存在漏交或漏接情况1（2）危重患者未进行书面及床头双交接班1（3）有事外出未告知值班人员去向1（4）未坚守工作岗位，出现脱岗153、抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速（1）缺抢救工作制度1（2）未落实抢救工作制度2（3）因抢救不及时，导致不良后果254、优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的