医学交流课件：通过指南看哮喘治疗药物的临床选择

1、通过指南看哮喘治疗药 物的临床选择 2016 中国儿童 支气管哮喘 诊断与防治 指南2 1991 专家小组报告 (EPR):发行 哮喘诊断与治 疗指南 1997 EPR-2 发 行 21世纪以来 GINA每年更 新 2007 NAEPP (EPR-3）1 2008 中国儿童支 气管哮喘诊断 与防治指南2 2014 GINA修订版5 英国指南9 2015 GINA更新版7 加拿大学龄前儿 童哮喘指南8 2012 ICON4 2006 GINA修订版 1995年第一 部GINA出版 2011年糖皮质激素 雾化吸入疗法在儿科 应用的专家共识3 1 J Allergy Clin Immunol 200

2、7;120:S94-138. 2 中华儿科杂志,2016,54(3):167-181. 3 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6临床 儿科杂志,2014,32(6):504-511.7 GINA 2015.8. Can Respir J Vol22 No 3 May/June 2015. 9 . SIGN 141 British guideline on the management of asthma. Oct. 2014. 10.GI

3、NA 2016. 2016 GINA更新版 10 国内外哮喘指南不断出现，各有侧重， 部分内容不尽相同 对于不同指南推荐药物的使用， 如何综合评价并合理应用到临床 是临床医师的挑战 内 容 儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2016年GINA对于哮喘的定义1 不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异， 但均定义为慢性炎症 2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义2 哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如 喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强度也有所

4、不同，可同时伴有呼气性气流受限 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌 晨发作或加剧。 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有 可变的呼气气流受限。 12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 支气管哮喘的分期 正常支气管急性发作期维持期 过敏原 病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷 空气、运动等诱发因素 抗哮喘治疗 ICS,SABA等治疗药物 治疗 快速缓解治疗 长期控制治疗 病程 急性

5、发作期 非急性发作期（维持期） 慢性持续期临床缓解期 突然发生喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状，或 原有症状急剧加重 近3个月内不同频度和(或)不 同程度地出现过喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状 经过治疗或未经治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平， 并维持3个月以上 中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 2016年中国儿童哮喘指南 基于”急性发作严重度”分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 2016年中国儿童哮喘指南哮喘 基于”急性发

6、作严重度”分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 2016中国儿童哮喘指南和2016GINA 基于”哮喘控制水平”的分级一致 6岁儿童 评估项目 哮喘症状控制水平分级 过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制 日间症状 2 次/周? 无 存在 1-2项 存在 3-4项 夜间因哮喘憋醒？ 应急缓解药使用 2 次/周 因哮喘而出现活动受限 1 次/周? 无 存在 1-2项 存在 3-4项 夜间因哮喘憋醒或咳嗽？ 应急缓解药使用 1 次/周 因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少， 步行/玩耍时容易疲劳） 120

7、16GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 2016中国儿童哮喘指南和2016GINA 基于”疾病严重度”分级一致 轻度持 续哮喘: 中度持 续哮喘： 重度持 续哮喘： 第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制 需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗 依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级， 通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。 哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化 12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,

8、中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 儿童哮喘维持期控制治疗的目标 2016中国儿童支气管哮喘诊 断与防治指南 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡 2016GINA 达到症状的良好控制和维持正常 的活动水平 将未来风险降至最低 12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 儿童哮喘的常用治疗药物 2016GINA 2016年中国儿童支气管哮喘诊断 与防治指南 急性期治疗药物 SABA如特

9、布他林 OCS如泼尼松龙或甲强龙 ICS如布地奈德 SAMA如异丙托溴铵 ICS/LABA如布地奈德/福莫特罗 硫酸镁 SABA如特布他林 OCS如泼尼松龙或甲强龙 ICS如布地奈德 SAMA如异丙托溴铵 茶碱 长期管理药物 ICS如布地奈德 ICS联合LABA如布地奈德/福莫特 罗 LTRA如孟鲁司特 茶碱 抗IgE如奥马珠单抗 ICS如布地奈德 ICS联合LABA如布地奈德/福莫特 罗 LTRA如孟鲁司特 缓释茶碱 抗IgE如奥马珠单抗 12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 内 容 儿童哮喘治疗

10、概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2016GINA GINA推荐SABA与糖皮质激素 作为哮喘急性发作治疗的一线药物 2016GINA 2016中国指南推荐哮喘急性发作治疗的一线药物: SABA与糖皮质激素 中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181 一项随机双盲平行的临床研究纳入112例急诊收治的急性哮喘患儿，患者立刻接受0.5mg/10kg （最高2.0mg）特布他林Turbuhaler或pMDI+Nebuhaler治疗，30min后再次治疗，

11、比较患者 的FEV1与基线的改变值。结果表明，两种给药方式均可显著改善患儿肺功能。 * * *：与基线相比， P0.05 与基线相比，都保与pMDI+Nebuhaler方式均显著改善肺功能 * * * * * * 特布他林用于儿童哮喘急性发作治疗 改善肺功能 DrblikS,etal.ArchDisChild2003;88:319323 布地奈德联合特布他林 快速有效缓解哮喘急性发作 60.60% 78.80% 44.60% 60.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 治疗15分钟治疗1小时 布地奈德+特布他林静脉用激素+茶碱 P0.05 P0.

12、05 总有效率（%） 纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地 奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱，比 较两组的总有效率。 张国秀等.实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100. 前瞻、双盲、随机对照临床研究，5-15岁儿童，共118例 0.5%沙丁胺醇(150g/kg最多5mg)+0.025%异丙托溴铵1mL+0.05%布地 奈德2mL(BUD组，n=60)或盐水2ml(对照组,n=58),q20min*3次。 肺功能改善情况 CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752 高剂量ICS雾化治疗1-2小

13、时后，患儿肺功能显著改善 高剂量雾化吸入BUD对 中-重度哮喘急性发作患儿的疗效评价 给药完成2小时后BUD组对照组P 总体症状缓解率84.7%46.3%0.004 需口服激素比例16.9%46.3%0.011 研究结论：中-重度哮喘急性发作患儿中，在短效支气管 扩张剂基础上加入雾化吸入高剂量布地奈德可得到显著 的临床改善，提示雾化吸入高剂量ICS可做为哮喘急性 发作时的一线治疗药物。 CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752 高剂量雾化吸入BUD对 中-重度哮喘急性发作患儿的疗效评价 急性发作时常规治疗基础上加入LTRA对住院风险的影响 哮喘急性发作期口服LTR

14、A治疗： 证据不足 仅有3项儿童研究符合入选条件（共194例）。 与对照相比，哮喘急性发作期在常规治疗基础上加入口服LTRA未能 进一步降低住院风险，FEV1预计值和症状评分也未见显著改善。 目前证据尚不足以支持将口服LTRA纳入哮喘急性发作期常规治疗。 Watts K. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 5:CD006100. 吸入抗胆碱能药物用于儿童哮喘 急性期的治疗 l吸入抗胆碱能药物可舒张支气管，长期使用不易产生 耐药 l起效较慢，常与2受体激动剂合用，尤其适用于对2 受体激动剂反应不佳的中重度发作患儿应及早联合使 用。 l但有研究显示增加短效抗胆碱能

15、药物并不能使哮喘急 性发作住院患者获益，鉴于它的起效明显慢于SABA， 故仅作为其它药物推荐，用于重度发作患儿。 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.2016GINA 茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药 l具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用 l一般不作为首选用药 l适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无 反应的重度哮喘 l使用时应在ECG监测下使用 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181. 硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解 l

16、硫酸镁25-40mg/(kg.d)(2g/d),分1-2次，急啊如 10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上）， 酌情使用1-3d。 l不良反应如面色潮红，恶心等，常在输液时发生， 过量时可用10%葡萄糖酸钙拮抗。 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181. 儿童哮喘急性期使用药物的临床定位 药物类型临床定位 SABA所有年龄的哮喘儿童的一线治疗药物，可即反复刻使用 糖皮质激素 全身糖皮质激素是治疗哮喘重度发作的一线药物 早期高剂量ICS有助于哮喘急性发作的控制，但需要密切监 测 国内专家共识对雾化吸入ICS有明

17、确推荐方案 SAMA可与SABA联用，用于哮喘重度发作 茶碱 不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮 质激素治疗无反应的重度哮喘患者 孟鲁司特在急性期疗效存在争议 硫酸镁可作为危重哮喘发作的缓解 12016GINA.；2中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181. 内 容 儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2016GINA 对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐 第一级 （Step1） 第二级 （Step2） 第三级 （S

18、tep3） 第四级 （Step4） 首选控制 治疗方案 每日低剂量 ICS+按需使 用SABA 低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 继续使用 控制药 物 I = 10% Test for overall effect: Z = 8.15 (P ICS+LTRA 7/3/2021 Chauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137. 需全身激素干预的急性加重 FEV1FEV1 缓解药物使用 LABA+ICS 优于ICS+LTRA Chauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137. p 低剂量ICS治疗哮喘控制不佳的成年患者中，LABA +ICS联 合治疗与LTRA +ICS相比可更有效的减少需口服激素的哮喘急 性发作，更好的改善肺功能和哮喘症状，减少快速缓解药物应用， 改善生活质量。 p 患者依从性和对治疗的满意程度方面LABA + ICS 也明显优 于LTRA +ICS。 结 论 茶碱用于儿童哮喘的长期管理 l茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制 l最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血 药浓度 l其副作用较多，过