水电解质及酸碱平衡

1、水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡病人的护理病人的护理成都大学医护学院外科教研室成都大学医护学院外科教研室水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调Disturbance of fluid ，electrolyte and acid-base metabolism 体液平衡体液平衡第一节第一节内环境内环境内环境内环境（internal medium）:机体细胞均浸浴在细机体细胞均浸浴在细胞外液中，并依赖细胞外液进行代谢交换，维持稳胞外液中，并依赖细胞外液进行代谢交换，维持稳定，故定，故细胞外液称为机体内环境。细胞外液称为机体内环境。内环境稳定内环境稳定:机体内环境稳定是细胞

2、和各器官生理功机体内环境稳定是细胞和各器官生理功能正常的基本保证。内环境的稳定主要由体液、电能正常的基本保证。内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。解质和渗透压所决定。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。个重要内容。体液组成及分布体液组成及分布体液组成体液组成: 体液体液=H2O + 溶质溶质 主要溶质主要溶质：无机盐、葡萄糖、蛋白质等无机盐、葡萄糖、蛋白质等 电解质电解质：无机盐、蛋白质：无机盐、蛋白质 溶质是否电离溶质是否电离 非电

3、解质非电解质：葡萄糖：葡萄糖 晶体晶体：无机盐、葡萄糖：无机盐、葡萄糖 溶质颗粒大小溶质颗粒大小 胶体胶体：蛋白质：蛋白质 体液组成及分布体液组成及分布体液总量体液总量:体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液总量约占体重的成年男性体液总量约占体重的60%；女性；女性约占约占50%55%；新生儿和婴儿占体重的；新生儿和婴儿占体重的7580%，14岁后与成人相仿。岁后与成人相仿。 脂肪含水约脂肪含水约10%30%，肌肉，肌肉含水含水75%80%体液组成及分布体液组成及分布体液分布体液分布:体液体液细胞外液细胞外液(20%)细胞内液细胞内液(40%,女女35%)

4、血浆血浆(5%)组织间液组织间液（15%)功能性细胞外液功能性细胞外液（13%14%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液(12%)功能性细胞外液功能性细胞外液:大部分组织间液能迅速地与血管内的大部分组织间液能迅速地与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，称功能性液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，称功能性细胞外液。细胞外液。无功能性细胞外液无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。称为无功

5、性能细胞外液。 体液组成及分布体液组成及分布体液分布体液分布三个间隙：三个间隙：第一间隙：第一间隙：容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所。的场所。第二间隙：第二间隙：容纳细胞外液的主体部分，即组织间容纳细胞外液的主体部分，即组织间液和血浆，该部分属功能性细胞外液，具有迅速液和血浆，该部分属功能性细胞外液，具有迅速平衡水、电解质的作用。平衡水、电解质的作用。第三间隙：第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分细胞存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液和前房水等，仅占体重的关节

6、液、滑膜液和前房水等，仅占体重的1%2%，对体液平衡的调节作用极小且慢。，对体液平衡的调节作用极小且慢。 体液平衡及调节体液平衡及调节机体在神经机体在神经- -内分泌系统的调节下，单位时间内内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定，称体液平衡，包括：境的稳定，称体液平衡，包括：水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 渗透压平衡渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡一、水平衡（water balance) 正常成人液体出入量（正常成人液体出入量（ml/d）摄入量摄入量(ml) 排出量排出量(ml)饮料饮料 10001500 尿尿

7、 10001500食物含水食物含水 700 皮肤蒸发皮肤蒸发 500内生水内生水 300 呼气含水呼气含水 350 大便含水大便含水 150总计总计 20002500 20002500 一、水平衡（water balance)每天代谢产生固体废物每天代谢产生固体废物3540g，每每g至少需至少需尿尿15ml将它们排出。将它们排出。因此，每天尿量不应少于因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）,但但为减轻肾的负担，每天尿量最好在为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml（1.012）。）。正常成人每日需水约正常成人每日需水约2000ml，但以但以2500ml较合理。较合理。 二、电解质平衡

8、（electrolytes balances)电解质由食物中摄取，主要经肾脏排出。电解质由食物中摄取，主要经肾脏排出。细胞外液中主要阳离子是细胞外液中主要阳离子是：Na+（91%），主要阴），主要阴离子是：离子是：CI-、HCO3- 和蛋白质和蛋白质细胞内液中主要阳离子是细胞内液中主要阳离子是：K+（98%）和）和Mg2+,主主要阴离子是：要阴离子是：HPO42- 和蛋白质和蛋白质维持体液平衡关键的电解质是维持体液平衡关键的电解质是Na+和和K+正常成人每日需钠量为正常成人每日需钠量为75150 mmol (相当于相当于NaCI4.59g，1gNaCI含含Na+17 mmol) 。Na+主要经

9、主要经肾排出，肾排出，“多进多排，少进少排，不进不排。多进多排，少进少排，不进不排。”正常成人每日需钾量正常成人每日需钾量50100 mmol(相当于氯化钾相当于氯化钾48g，1gKCI含含K+13.4mmol)肾脏保留钾的能力较肾脏保留钾的能力较弱，弱，“多进多排，少进少排，不进也排多进多排，少进少排，不进也排”。电解质的生理功能维持细胞内、外液的容量与渗透压维持细胞内、外液的容量与渗透压维持体液的酸碱平衡维持体液的酸碱平衡维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性 心肌兴奋性心肌兴奋性 参与细胞代谢参与细胞代谢 NaK+ OH- Ca2+ Mg2+ H+Na C

10、a2+ OH-K+ Mg2+ H+（应激性离子）（应激性离子）（瘫痪性离子）（瘫痪性离子）（应激性离子）（应激性离子）（瘫痪性离子）（瘫痪性离子）正常血浆主要电解质含量正常血浆主要电解质含量 血浆血浆 mmol/L Na+ 142（136144） K+ 4（3.55.3） Ca2+ 2.5 （2.22.7） Mg2+ 1 （0.781.2） CI- 103（98106） HCO-3 24（2331） HPO42- 1 SO42- 0.5 蛋白质蛋白质 0.8 有机酸有机酸 5 三、渗透压平衡（balance of osmotic pressure) 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水

11、中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。而与粒子的电荷或颗粒大小无关。水、电解质形成的渗透压称水、电解质形成的渗透压称晶体渗透压晶体渗透压。以血浆中蛋白质形成的渗透压称为以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压胶体渗透压。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为：细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为：290310mmol/L渗透压的生理意义：渗透压的生理意义：维持体液容量维持体液容量影响水的交换影响水的交换四、酸碱平衡（acid-base balance )正常细胞外液的正常细胞外液的H+浓度

12、是浓度是40nmol/L。PH值是值是H+的负对数。的负对数。血液血液PH值值：动脉血：动脉血7.357.45；静脉端低；静脉端低0.02。机。机体耐受体耐受PH值的范围在值的范围在6.87.8。 H+来源来源1.碳水化合物、脂肪、蛋白质碳水化合物、脂肪、蛋白质:完全氧化完全氧化CO2+H2O; 不完全氧化不完全氧化乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸2.核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解磷酸、硫酸磷酸、硫酸3.少量少量H+可通过正常饮食摄入。可通过正常饮食摄入。H+清除清除呼吸道：呼吸道： H2CO3 H2O +CO2肾脏：泌肾脏：泌H+、 NH+4

13、体液平衡的调节(regulation of fluid balance)健康状态时，体液的含量、分布、组成总是健康状态时，体液的含量、分布、组成总是维持在相对稳定状态，这种动态平衡的维持维持在相对稳定状态，这种动态平衡的维持主要依赖于神经、体液（激素）的调节：主要依赖于神经、体液（激素）的调节：神经调节（神经调节（neuroregulation）：）： H2O摄入摄入 /排出排出 细胞外渗透压细胞外渗透压 细胞内水细胞内水出细胞出细胞 细胞内液减少细胞内液减少1%2% 刺激下丘脑刺激下丘脑口渴中枢口渴中枢 反射性口渴反射性口渴 饮水饮水 细胞外液得细胞外液得到补充后，到补充后，H2O随之入细胞

14、随之入细胞 渗透压恢复平衡渗透压恢复平衡下丘脑口渴中枢体液平衡的调节(regulation of fluid balance)体液调节（体液调节（humoral regulation）：）：抗利尿激素（抗利尿激素（ADH） 机体缺水机体缺水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激渗透压感受器刺激渗透压感受器 ADH分泌分泌 远曲小管和集合管对水重吸收远曲小管和集合管对水重吸收 尿量减少尿量减少,保留水保留水分分 促进体液平衡恢复；反之则相反。促进体液平衡恢复；反之则相反。醛固酮（醛固酮（aldosterone） 细胞外液细胞外液(尤其循环血容量尤其循环血容量) 肾小球旁细胞肾素分泌肾小球旁细胞肾素

15、分泌催催 化血管紧张素原转化化血管紧张素原转化( )肾上腺皮质醛固酮分泌肾上腺皮质醛固酮分泌 促进远曲小管和集合管对促进远曲小管和集合管对Na+再吸收和再吸收和K+、H+排泄排泄 水再吸水再吸 收收 促进体液平衡恢复；反之则相反。促进体液平衡恢复；反之则相反。抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠排钾保钠)小结小结体液调节体液调节体液失衡时，多先通过体液失衡时，多先通过下丘脑下丘脑-神经垂体神经垂体-ADH系统恢复和维持体液的正常渗透压，再系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经经肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统恢复和维持系统恢复和维持血容量。血容量。但

16、在血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透但在血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。生命器官的灌流得到保证。酸碱平衡调节(acid-base balance)机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体液中液中H+浓度发生改变。为维系体液内稳定的浓度发生改变。为维系体液内稳定的H+浓度，浓度，保持保持PH值于值于7.357.45，维持正常生理活动和代谢，维持正常生理活动和代谢功能，机体需要进行代偿调节。功能，机体需要进行代偿调节。机体对酸碱平衡的调节主要依靠三种

17、途径实现：机体对酸碱平衡的调节主要依靠三种途径实现：体液中的缓冲系统体液中的缓冲系统肺调节肺调节肾调节肾调节缓冲系统缓冲系统缓冲系统由弱酸与其碱性盐配对组成（缓冲系统由弱酸与其碱性盐配对组成（BA-HA）。）。血浆缓冲系统：血浆缓冲系统： HCO3-/H2CO3最为重要，其比值决定血浆最为重要，其比值决定血浆PH。 = =红细胞中的缓冲系统：红细胞中的缓冲系统：NaHCO3 H2CO3 Na-pr H-Pr(Pr:血浆蛋白血浆蛋白)Na2HPO4NaH2PO4NaHCO3 H2CO3241.2 20 1血浆血浆PH=7.4KHCO3H2CO3K2HPO4KH2PO4 K-Hb H-HbK-Hb

18、O2H-HbO2缓冲系统缓冲系统缓冲作用缓冲作用 H2O+CO2(由肺处理由肺处理) lHCI+NaHCOHCI+NaHCO3 3 NaCI+ HNaCI+ H2 2COCO3 3 Na+CI- H+HCO3-l （由肾处理）（由肾处理）lNaOH+HNaOH+H2 2COCO3 3 NaHCONaHCO3 3+H+H2 2O O肺调节肺调节肺通过调节肺通过调节CO2的排出量来调节酸碱平衡的排出量来调节酸碱平衡: H2CO3 H2O+CO2（肺呼出）（肺呼出）肺是体内排出肺是体内排出CO2的唯一出路，每日人体内产生的唯一出路，每日人体内产生CO2约约15000mmol,（400600L；1Kg

19、）均可通过）均可通过肺排出体外。肺排出体外。当当PH下降时，肺排出下降时，肺排出CO2增多；当增多；当PH上升时，肺上升时，肺排出排出CO2减少。减少。PaCO2正常值：正常值：4.76.0kPa（3445mmHg）PaCO28.6kPa（ 65mmHg ），呼吸中枢受抑制，），呼吸中枢受抑制，临床称临床称“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”。何谓二氧化碳麻醉？何谓二氧化碳麻醉？ 体内体内PaCO2时，可刺激颈动脉窦和主动时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋；但脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋；但PaCO28.6kPa时，反而抑制呼吸中枢，临时，反而抑制呼吸中枢，临床称床称CO2麻

20、醉。麻醉。肾调节肾调节肾脏是最重要的酸碱平衡调节器官。体内每日产生肾脏是最重要的酸碱平衡调节器官。体内每日产生的非挥发性酸和过多的碱性物质，约的非挥发性酸和过多的碱性物质，约50100mmol均要由肾排出。均要由肾排出。肾脏对酸碱平衡的调节作用主要通过以下方式：肾脏对酸碱平衡的调节作用主要通过以下方式：HCO3 重吸收：重吸收： HCO3 + H+HCO3 被再吸收被再吸收Na+H+交换：排交换：排H+分泌分泌NH4 + ： NH3 + H+ NH4 +排出排出排泌有机酸：排泌有机酸：正常尿液中的正常尿液中的H+浓度比血浆浓度比血浆H+浓度大浓度大10倍倍碳酸酐酶催化碳酸酐酶催化 CO2+H2

21、OH2CO3水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调病人的护理病人的护理第二节第二节体液平衡失调的类型体液平衡失调的类型容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如液量的变化。如:水中毒、缺水。水中毒、缺水。浓度失调浓度失调 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒外液中主要的渗透微粒-Na+浓度发生改变，即渗透浓度发生改变，即渗透压发生改变。如低钠压发生改变。如低钠/高钠血症。高钠血症。 成分失调成分失调 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透

22、压产生影响，仅造成成分失不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如如:低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。碱中毒。一、水和钠代谢紊乱一、水和钠代谢紊乱等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration)低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration）水中毒（水中毒（water intoxication )水和钠的代谢紊乱分类水和钠的代谢紊乱分类 水

23、和钠的关系密切，在维持细胞外液容积水和钠的关系密切，在维持细胞外液容积与渗透压上起着决定性的作用。水和钠的不平与渗透压上起着决定性的作用。水和钠的不平衡可分为：衡可分为：等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration):特征是特征是水和钠按比水和钠按比例丢失例丢失，血清钠在正常范围，血清钠在正常范围(135145mmol/L)低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration):特征是水和钠同特征是水和钠同时缺失时缺失,但但缺水少于缺钠缺水少于缺钠，血清钠低于，血清钠低于135mmol/L高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration):特征是

24、以水丢失特征是以水丢失为主，为主，缺水多于缺钠缺水多于缺钠，血清钠高于，血清钠高于150mmol/L水中毒水中毒(water intoxication):总入水量超过排出量，水总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多等渗性脱水等渗性脱水（isotonic dehydration）又称急性或混合性缺水。又称急性或混合性缺水。水钠成比例丢失，血清钠水钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压仍保持正常。外科最常见脱水。和细胞外液渗透压仍保持正常。外科最常见脱水。病因病因消化液的急性丢失消化液的急性丢失:大量呕吐和肠瘘等。大量呕吐和肠瘘等。体液丧失

25、于第三间隙体液丧失于第三间隙:如急性腹膜炎、肠梗阻、大面如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤等。积烧伤等。病理生理病理生理丧失的液体为等渗，细胞外液渗透压基本不变，细丧失的液体为等渗，细胞外液渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞因此细胞内液的量一般不发生变化。但水分子在各体液间隙内液的量一般不发生变化。但水分子在各体液间隙内互相流动，故持续时间较久后，细胞内液也将逐内互相流动，故持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移渐外移, ,随同细胞外液一起丧失随同细胞外液一起丧失, ,引起细胞内缺水。引起细胞内缺水。等渗性脱水等渗性脱水（isoton

26、ic dehydration）机体对等渗性脱水的代偿机制：机体对等渗性脱水的代偿机制： 细胞外液量 肾入球小动脉壁上压力感受器和远曲肾小管致密斑的钠感受器受刺激 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 醛固酮分泌 远曲小管对钠和水再吸收 代偿性恢复细胞外液量临床表现临床表现自觉症状自觉症状:疲乏、厌食、恶心、呕吐，口渴不明显。疲乏、厌食、恶心、呕吐，口渴不明显。缺水症状缺水症状:舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛,尿少尿少。血容量不足血容量不足:短期体液丧失达体重短期体液丧失达体重5%时，心率快、时，心率快、脉搏细速，血压不稳或下降；体液丧失达体重的脉搏细速，血压不稳或下降

27、；体液丧失达体重的6%7%时，休克表现明显。常伴代谢性酸中毒，时，休克表现明显。常伴代谢性酸中毒，丧失胃液为主时，可伴代谢性碱中毒。丧失胃液为主时，可伴代谢性碱中毒。等渗性脱水（等渗性脱水（isotonic dehydration）辅助检查辅助检查血液检查血液检查： 血清血清Na+、CI-在正常范围，红细胞计在正常范围，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容明显增高数、血红蛋白量、血细胞比容明显增高尿液检查尿液检查： 尿比重高尿比重高动脉血气分析动脉血气分析：判别酸（碱）中毒：判别酸（碱）中毒处理原则处理原则去除病因：治疗原发病。去除病因：治疗原发病。按缺水程度对症补液按缺水程度对症补液:等渗盐水

28、或等渗盐水或平衡盐溶液平衡盐溶液。补等渗盐水量补等渗盐水量(L)=Hct上升值上升值/ Hct正常值正常值体重体重(kg) 0.25还应补充日需水还应补充日需水2000ml和和NaCI4.5g。尿量达尿量达40ml/h应补钾应补钾平衡盐液平衡盐液液体中电解质含量与血浆内含量相仿。液体中电解质含量与血浆内含量相仿。是治疗等渗性缺水和休克早期补液较理想的液体。是治疗等渗性缺水和休克早期补液较理想的液体。目前临床常用的平衡液：目前临床常用的平衡液：乳酸钠和复方氯化钠溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2） 配制配制：复方氯化钠液：

29、复方氯化钠液500ml+11.2%乳酸钠乳酸钠30ml碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水（1.25%碳酸氢钠和碳酸氢钠和0.9%NaCI液之比为液之比为1:2） 配制配制：0.9%NS500ml+5%NaHCO340ml 为什么平衡盐液比生理盐水好？为什么平衡盐液比生理盐水好？0.9%NS含含Na+154mmol/L、CI-154mmol/L； CI-比血浆比血浆CI-103mmol/L高高50mmol/L，大量输入有引，大量输入有引起起高氯性酸中毒高氯性酸中毒的危险的危险平衡盐液电解质含量接近血浆：平衡盐液电解质含量接近血浆：碳酸氢钠和等渗盐水：碳酸氢钠和等渗盐水： Na+153mmol/

30、L、CI-103mmol/L、HCO3-50mmol/L；乳酸钠林格溶液：乳酸钠林格溶液： Na+153mmol/L、CI-102mmol/L、K+4mmol/L、 Ca2+1.8mmol/L、乳酸根、乳酸根27.9mmol/L低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration)又称慢性缺水或继发性缺水，缺水缺钠，血又称慢性缺水或继发性缺水，缺水缺钠，血Na+135mmol/L。病因病因消化液持续性丢失消化液持续性丢失:长期胃肠减压、反复呕吐或慢性长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。肠瘘。大创面慢性渗液大创面慢性渗液肾排钠过多肾排钠过多:使用排钠利尿剂，如氯噻酮、利尿酸等，使用排钠

31、利尿剂，如氯噻酮、利尿酸等，未注意补充钠盐。未注意补充钠盐。钠补充不足钠补充不足：治疗等渗性脱水时，补充水分过多而：治疗等渗性脱水时，补充水分过多而忽略了钠的补充忽略了钠的补充低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration)病理生理病理生理机体的代偿机制机体的代偿机制: ADHADH分泌分泌细胞外渗细胞外渗透压透压肾重吸收水肾重吸收水尿量尿量( (早期早期) )血容量血容量肾钠、水肾钠、水重吸收重吸收肾素肾素- -醛固酮醛固酮系统兴奋系统兴奋尿少尿少剌激垂体后叶剌激垂体后叶ADHADH分泌分泌代偿功能无法维持血容量时，将出现休克，称代偿功能无法维持血容量时，将出现休克，称低钠

32、低钠 性休克性休克。严重缺钠时严重缺钠时, ,细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移, ,引起细胞水肿。引起细胞水肿。低渗性脱水为什么尿先多后少？低渗性脱水为什么尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样导至血容量进一步下压而多尿，这样导至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水而拼命保水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少，故而尿少，故出现尿先多后少，尿比重出现尿先多后少，尿比重。 低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration)临床表现临床表现 临床表现因缺钠程度而不同。一般均无

33、口渴，临床表现因缺钠程度而不同。一般均无口渴，有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、站立有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、站立时易晕倒等。时易晕倒等。轻度缺钠轻度缺钠:血血Na+130135mmol/L(NaCI0.5g/kg)，疲，疲乏乏 、头晕、软弱无力、手足麻木、头晕、软弱无力、手足麻木 ，尿钠含量减少。，尿钠含量减少。中中度缺钠度缺钠:血血Na+120130mmol/L(NaCI0.5-0.75g/kg)除上述表现外，尚有除上述表现外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降不稳或下降, ,脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊,

34、 ,站站立晕倒，尿少，尿中几乎不含立晕倒，尿少，尿中几乎不含NaNa+ +和和CICI- -重重度缺钠度缺钠:血血Na+120mmol/L(NaCI0.75-1.25g/kg),神神志不清志不清, ,肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生僵，甚至昏迷。常发生低钠低钠休克。休克。低渗性脱水低渗性脱水(hypotonic dehydration)辅助检查辅助检查尿液检查尿液检查 尿比重尿比重1.010，尿，尿Na+、 CI-血液检查血液检查 血清钠血清钠135mmol/L，红细胞计数、血红，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有

35、增高蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高处理原则处理原则去除病因：治疗原发病。去除病因：治疗原发病。对症补液对症补液:轻、中度缺钠，等渗盐水或轻、中度缺钠，等渗盐水或5%G.N.S; 重度缺钠，补部分重度缺钠，补部分3%5NaCI,其余等渗盐水或其余等渗盐水或5%G.N.S 补钠补钠(mmol)=(142测得血钠测得血钠)体重体重(kg)0.6(女女0.5) 注意：注意：当天补计算量的当天补计算量的1/2+日需日需NaCI4.5g。低渗性脱水的举例女性病人，体重女性病人，体重6060kgkg，血清钠血清钠130130mmol/Lmmol/L。补钠量补钠量=(142-130)=(142-130

36、)60600.5=3600.5=360mmolmmol17mmolNa+=1gNaCI36036017 21（克）（克）当天补当天补1/21/2，约，约10.5g10.5g，加日需量，加日需量4.54.5g g，共计共计1515g g。输注输注5%GNS 1500 1500mlml即可基本完成。即可基本完成。此外还应补给日需液量此外还应补给日需液量20002000mlml。其余的一半钠，可在第二天补给。其余的一半钠，可在第二天补给。在尿量达到在尿量达到4040ml/hml/h后，要注意钾盐的补充。后，要注意钾盐的补充。注意注意: :输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不超过输注高渗盐水时应严格

37、控制滴速，每小时不超过100100150150mlml。高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration）又称原发性缺水。缺水缺钠又称原发性缺水。缺水缺钠, ,血清血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L病因病因摄入水量不足摄入水量不足：食管癌吞咽困难、危重病人给水不：食管癌吞咽困难、危重病人给水不足、管饲高浓度肠内营养液等。足、管饲高浓度肠内营养液等。水丧失过多水丧失过多：高热大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖：高热大汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致高渗性利尿等。尿病未控制致高渗性利尿等。病理生理病理生理血清钠高于正常，细胞外液的渗透压升高。严重的血清钠高于正

38、常，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。最后由于脑细胞缺水而导胞内、外液量都有减少。最后由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍。致脑功能障碍。 高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration）机体代偿机制机体代偿机制 细胞外液细胞外液渗透压渗透压视丘下部视丘下部口渴中枢口渴中枢口渴饮水口渴饮水恢复细胞外液恢复细胞外液量和渗透压量和渗透压ADH ADH 分泌分泌肾水重吸收肾水重吸收尿量尿量缺水加重缺水加重循环血循环血容量容量 醛固酮醛固酮分泌分泌肾钠水重肾钠水重吸收吸收维持血容量维持

39、血容量缺缺水水高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration）临床表现临床表现：因脱水程度不同，表现也各有差异。因脱水程度不同，表现也各有差异。轻度缺水轻度缺水:缺水占体重缺水占体重2%4%。除口渴外，无其他。除口渴外，无其他症状。症状。中度脱水中度脱水:缺水占体重缺水占体重4%6%。极度口渴，乏力，。极度口渴，乏力，尿少，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现尿少，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁不安。烦躁不安。重度脱水重度脱水:缺水占体重缺水占体重6%，除上述症状外，出现，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。辅助检查辅助检

40、查尿液检查尿液检查 尿比重升高（尿比重升高（1.025）血液检查血液检查 血钠血钠150mmol/L，红细胞计数、血红，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高，蛋白量、血细胞比容轻度增高，血渗透压血渗透压高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration）处理原则处理原则去除病因去除病因 补液纠正缺水补液纠正缺水:能口服者尽量口服，不能口服者静脉能口服者尽量口服，不能口服者静脉补充，首选补充，首选5%GS（或（或0.45%NS），酌情补钠。），酌情补钠。补液量计算补液量计算 1.按每丧失体重的按每丧失体重的1%补液补液400500ml计算；计算； 2.根据血钠浓度计算：根据

41、血钠浓度计算： 补水量补水量(ml) =(测得血钠测得血钠142)体重体重(kg)4 (女女3，婴儿婴儿5)计算量当日补计算量当日补1/21/2，次日补，次日补1/21/2；尚需补日需量；尚需补日需量2000ml2000ml。尿量。尿量40ml/h40ml/h，补钾；酌情补碱。，补钾；酌情补碱。为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增 高，而血钠总量仍然是减少的。高，而血钠总量仍然是减少的。如果只补给水分如果只补给水分, ,不补适当的钠不补适当的钠,

42、,将不能将不能纠正缺钠纠正缺钠, ,可能反过来出现低钠血症。可能反过来出现低钠血症。小结小结：三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水病因病因水摄入不足或丧水摄入不足或丧失过多失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失而未予补充失而未予补充 病理病理生理生理细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失为细胞内液丧失为主主 细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主 细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞以后高渗，细胞内外液均有丧失内外液均有丧失 表现和表现和影响影响 口渴明显、尿少、口渴明显、尿少、

43、脑细胞脱水脑细胞脱水 脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿 口渴轻、尿少、口渴轻、尿少、脱水体征、休克脱水体征、休克 血清钠血清钠 尿钠尿钠 150mmol/L有有135mmol/L减少或无减少或无135150mmol/L减少，但有减少，但有治治 疗疗补充水分为主补充水分为主5%GS一般补一般补0.9%NS或或5%氯化钠溶液氯化钠溶液 等渗盐水或平衡等渗盐水或平衡盐溶液盐溶液小结小结：三种脱水的临床鉴别三种脱水的临床鉴别临床表现临床表现 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水口渴口渴严重严重无无不明显不明显粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮肤弹性皮肤弹性 尚可

44、尚可极差极差差差尿量尿量极少，高比极少，高比重重正常正常( (晚期少晚期少) )比重低比重低少，比重高少，比重高脉搏脉搏稍快稍快细速细速快快血压血压多正常多正常降低明显降低明显降低降低水中毒水中毒（water intoxication )又称水过多（又称水过多（volume excess）或稀释性低钠血症。）或稀释性低钠血症。水中毒较少发生。水在体内潴留，血浆渗透压下水中毒较少发生。水在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血量增多。降，循环血量增多。病因：病因：抗利尿激素分泌过多：疼痛、失血、休克、创伤抗利尿激素分泌过多：疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。及大手术等。肾功能不全，排尿能力下降肾功能不

45、全，排尿能力下降摄入水分过多或过多静脉输液摄入水分过多或过多静脉输液水中毒水中毒（water intoxication )病理生理病理生理细胞外液细胞外液中中H2O细胞外液细胞外液渗透压渗透压循环血量循环血量H2O入细入细胞胞醛固酮分泌醛固酮分泌细胞水肿细胞水肿血清钠进一步血清钠进一步水中毒水中毒（water intoxication )临床表现：临床表现：急性水中毒急性水中毒 起病急骤，脑细胞水肿、颅内压增高起病急骤，脑细胞水肿、颅内压增高引起的神经精神症状：头痛、嗜睡、躁动、定向力引起的神经精神症状：头痛、嗜睡、躁动、定向力失常、谵妄，甚至昏迷；肺水肿症状：呼吸困难、失常、谵妄，甚至昏迷；

46、肺水肿症状：呼吸困难、泡沫痰、肺部湿啰音；发生脑疝出现神经定位体征泡沫痰、肺部湿啰音；发生脑疝出现神经定位体征慢性水中毒慢性水中毒 症状常不典型，多被原发病掩盖。可症状常不典型，多被原发病掩盖。可出现：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、出现：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、眼睑水肿、皮肤苍白而湿润，血压升高等。眼睑水肿、皮肤苍白而湿润，血压升高等。辅助检查辅助检查: :RBC,Hb , Hct ,血浆蛋白血浆蛋白, 血浆渗透压血浆渗透压 红细胞平均容积增加和平均血红蛋白浓度降低。红细胞平均容积增加和平均血红蛋白浓度降低。水中毒（水中毒（water intoxication )处理原则

47、处理原则立即停止水分摄入。立即停止水分摄入。程度较轻者程度较轻者: :多余水分排出后多余水分排出后, ,水中毒可解除。水中毒可解除。程度严重者程度严重者: :除禁水外，还需用利尿剂以促进水分的除禁水外，还需用利尿剂以促进水分的排出排出, ,滲透性利尿剂如滲透性利尿剂如20%20%甘露醇或甘露醇或25%25%山梨醇山梨醇200200mlml静脉内快速滴注静脉内快速滴注(20(20分钟内滴完分钟内滴完) )。也可静脉。也可静脉注射速尿，注射速尿，5 5高滲氯化钠溶液。高滲氯化钠溶液。对于水中毒，预防显得更重要。对于水中毒，预防显得更重要。水和钠代谢紊乱的水和钠代谢紊乱的护理护理护理评估护理评估健康

48、史：健康史：年龄、体重、生活习惯年龄、体重、生活习惯引起水、钠代谢紊乱的相关因素：引起水、钠代谢紊乱的相关因素： 1.易引起体液失衡的疾病易引起体液失衡的疾病:腹泻、糖尿病、肝肾疾病、腹泻、糖尿病、肝肾疾病、充血性心力衰竭、烧伤、挤压伤、消化道梗阻、瘘充血性心力衰竭、烧伤、挤压伤、消化道梗阻、瘘或严重感染等。或严重感染等。 2.易诱发体液失衡的治疗易诱发体液失衡的治疗:快速大量补液、长期胃肠快速大量补液、长期胃肠减压、利尿剂、强效泻剂等。减压、利尿剂、强效泻剂等。身体状况：身体状况：局部局部:皮肤弹性下降、口腔内颊黏膜或齿龈线干燥、皮肤弹性下降、口腔内颊黏膜或齿龈线干燥、舌变小且出现纵沟；体液

49、过多时，出现肢体水肿。舌变小且出现纵沟；体液过多时，出现肢体水肿。护理评估护理评估全身全身 1.生命体征生命体征:大量出汗致体液丧失体温可升高，低血容大量出汗致体液丧失体温可升高，低血容量体温可降低；脉搏增快是体液不足的代偿，脉搏微量体温可降低；脉搏增快是体液不足的代偿，脉搏微弱可能为血容量不足；呼吸短促或困难可能是肺水肿；弱可能为血容量不足；呼吸短促或困难可能是肺水肿；血压下降多为液体不足。血压下降多为液体不足。 2.精神、意识精神、意识:神志淡漠，常提示缺钠。神志淡漠，常提示缺钠。 3.出入水量出入水量:入量入量饮食、管饲、输液；出量饮食、管饲、输液；出量汗、尿、汗、尿、粪、呼吸道、呕吐、

50、创腔引流、创面蒸发。粪、呼吸道、呕吐、创腔引流、创面蒸发。 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查:血清血清Na+和渗透压等检测结果和渗透压等检测结果中心静脉压中心静脉压:低于正常可能是容量不足低于正常可能是容量不足心理心理-社会状况社会状况:病人和家属对疾病和症状的认知程度、病人和家属对疾病和症状的认知程度、心理反应和承受能力。心理反应和承受能力。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体液不足体液不足:与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等体液丢失有关。大面积烧伤等体液丢失有关。体液过多体液过多:与摄入量超过排出量有关。与摄入量超过排出量有关。 有

51、皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与水肿和微循环灌注不足与水肿和微循环灌注不足有关。有关。有受伤的危险有受伤的危险:与感觉、意识障碍和低血压有关。与感觉、意识障碍和低血压有关。潜在并发症潜在并发症:脑损伤、脑疝，体位性低血压，低钠性脑损伤、脑疝，体位性低血压，低钠性休克。休克。 知识缺乏知识缺乏:缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识。缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识。护理目标护理目标体液恢复平衡，无脱水的症状和体征。体液恢复平衡，无脱水的症状和体征。体液恢复平衡，无水中毒的症状和体征。体液恢复平衡，无水中毒的症状和体征。无意外伤害发生。无意外伤害发生。皮肤保持完整，未发生破溃和压疮。皮肤

52、保持完整，未发生破溃和压疮。未发生并发症，或被及时发现和处理。未发生并发症，或被及时发现和处理。病人和家属了解有关疾病的预防和治疗知识。病人和家属了解有关疾病的预防和治疗知识。护理措施护理措施协助医生处理原发病协助医生处理原发病实施液体疗法（后祥述）实施液体疗法（后祥述）液体疗法的护理：液体疗法的护理：准确记入量准确记入量:记记24h出入量，供制定补液方案参考。出入量，供制定补液方案参考。观察疗效观察疗效:观察治疗效果及注意不良反应。观察治疗效果及注意不良反应。纠正体液量过多纠正体液量过多:控制水入量，利尿、高渗盐水。控制水入量，利尿、高渗盐水。皮肤、黏膜护理皮肤、黏膜护理:加强护理，预防压疮

53、和口腔炎。加强护理，预防压疮和口腔炎。避免意外损伤避免意外损伤:监测血压监测血压:血压偏低或不稳定者，避免体位性低血压血压偏低或不稳定者，避免体位性低血压建立适当且安全的活动模式建立适当且安全的活动模式加强安全防护措施加强安全防护措施:移去危险物品，加床栏，约束。移去危险物品，加床栏，约束。护理评价护理评价病人体液量是否恢复平衡病人体液量是否恢复平衡:脱水或水中毒是否脱水或水中毒是否改善。改善。营养状况是否改善。营养状况是否改善。皮肤黏膜是否完整皮肤黏膜是否完整:是否发生压疮和溃疡。是否发生压疮和溃疡。并发症是否得以预防或及时发现和处理。并发症是否得以预防或及时发现和处理。有无意外损伤发生。有

54、无意外损伤发生。病人和家属是否了解相关疾病的预防、治疗病人和家属是否了解相关疾病的预防、治疗和护理。和护理。二、钾代谢异常二、钾代谢异常低钾血症低钾血症(hypokalemia)高钾血症高钾血症(hyperkalemia) 钾的生理功能钾的生理功能正常成人含钾约正常成人含钾约4954mmol/体重（体重（kg）体内钾体内钾98%在细胞内，在细胞内，2%在细胞外在细胞外正常血钾浓度为正常血钾浓度为3.55.5mmol/L成人每日从食物摄取成人每日从食物摄取50100mmol(24g)钾钾钾排出途径钾排出途径:尿、粪、汗。尿、粪、汗。80%以上由肾排出，粪排以上由肾排出，粪排出不超过出不超过10%

55、钾主要生理功能：钾主要生理功能：参与、维持细胞正常代谢参与、维持细胞正常代谢维持心肌正常功能维持心肌正常功能维持神经维持神经-肌肉兴奋性肌肉兴奋性维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡低钾血症低钾血症(hypokalemia)定义定义:血清钾血清钾SB 呼酸，呼酸，ABSB 呼碱呼碱 ，AB=SB 正常正常两者均增加、失代偿性代碱两者均增加、失代偿性代碱两者均降低、失代偿性代酸两者均降低、失代偿性代酸缓冲碱缓冲碱(BB):包括包括HCO-3、血红蛋白、血浆蛋白和磷、血红蛋白、血浆蛋白和磷酸盐，酸盐，45-55mmol/L碱剩余碱剩余(BE):-3+3 mmol/LPaCO

56、2:4.676.0 kPa(35-45mmHg) PaO2:10.613.03kPa(80-100mmHg)一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)定义定义:体内体内HCO3原发性减少原发性减少。外科最常见。外科最常见。病因病因碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等致：腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等致大量碱性消化液丧失大量碱性消化液丧失, ,或肾小管重吸收或肾小管重吸收HCO3减少。减少。酸性物质产生过多酸性物质产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有抽搐等缺血缺氧及糖尿病或

57、长期饥饿都形成过多有机酸机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全肾功能不全:不能正常地排不能正常地排H+，或排出或排出HCO3过多，过多，使体内使体内H+积聚和积聚和HCO3减少。减少。酸性药物过多酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。酸等药物过多。 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)病理生理病理生理NaHCO3，H2CO3相对相对，H+ 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼呼吸加深加快吸加深加快促进促进CO2呼出呼出 HCO3-H2CO3 的比的比值重新接近值重新接近20:1，血，血pH

58、在正常范围。此即为在正常范围。此即为代偿性代偿性代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性 H+和和NH3生成生成 NH4+排出排出NaHCO3的再吸收增加的再吸收增加 这些代偿相当有限。这些代偿相当有限。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)临床表现临床表现轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒：可无明显症状。：可无明显症状。重者出现较典型症状重者出现较典型症状: : 1.呼吸深而快呼吸深而快(Kussmaul呼吸呼吸)，呼出气有酮味，呼出气有酮味; 2.疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝，甚至昏迷；疲乏、眩晕

59、、嗜睡、感觉迟钝，甚至昏迷； 3.面颊潮红、口唇樱红；面颊潮红、口唇樱红； 4.心率快，血压偏低；心率快，血压偏低； 5.对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失; 6.常伴缺水症状常伴缺水症状; 7.心律不齐、急性肾功能不全和休克。心律不齐、急性肾功能不全和休克。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)辅助检查辅助检查代偿期代偿期:血血PH可正常，可正常，HCO3-、BE和和PaCO2均有一均有一定程度降低定程度降低;失代偿期失代偿期:血血PH、HCO3-明显下降，尿明显下降，尿PH4.5;可有血清钾升高。可有血清钾升高。处理原则处

60、理原则治疗病因治疗病因纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 1.轻度轻度(HCO3-1618mmol/L):经补液经补液,多可自行矫正；多可自行矫正； 2.重度重度(HCO3-10mmol/L):立即输液和用碱剂治疗。立即输液和用碱剂治疗。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)常用碱性药物：常用碱性药物： 5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（1.25%） 11.2%乳酸钠（乳酸钠（1.86%） 7.28%三羟甲基氨基甲烷（三羟甲基氨基甲烷（THAM，3.64%）补碱计算补碱计算 1.无检查资料时无检查资料时：5%NaHCO3（ml）=体重体重（Kg）5 2.公式法计算：公式法