山西建筑业企业动态考核申请表.doc

1、附件：山西省燃气供气许可证申请表申报企业：（公章）填表日期：年月日初审部门审查意见(此栏由审查部门填写)指标序号审查指标审查认定值类别企业法人营业执照正、副本（企业名称预先核1准通知书）2 站点营业执照或企业名称预先核准通知书3 消防部门验收意见综4避雷设施检测报告合指5供气协议或供气合同标6供应设施、器具消防器材合格证和检测报告7经营场所证明8企业安全生产管理制度9企业应急预案高级专业技术1 0中级人职称人员初级员指1 1企业管理人员持证上岗人数标1 2企业一线操作人员持证上岗人数1 3劳动合同和缴纳劳动保险证明安全1 4发生安全事故，瞒报安全事故记录复印件与原件核对一致是否核对人签字（此栏

2、内应填写明确意见）负责人签字：初审部门盖章：年月日2企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的山西省燃气经营许可证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。（公章）企业法定代表人：（签名）年月日一、企业基本情况企业名称填写已取得燃气经营许可证的企业名称企业注册地址填写营业执照注册地址邮编营业执照注册号填写营业执照的注册号成立时间注册资本金填写营业执照注册资金固定资产（万元）（万元）

3、站（点）名称填写设定站点的名称站（点）地址填写站点的登记地址联系电话传真法定代表人职务职称企业经理3技术负责人经营负责人职务职称安全负责人经营区域高级燃气专业技术职称人员数中级量初级企业管理持证上人员数量岗人数企业一线操持证上作人员数量岗人数备注：1、经营区域填写燃气主管部门批准的经营区域。2、企业管理人员和企业一线操作人员数量为企业实际在编人员数量，持证上岗人数为经省住房和城乡建设厅统一组织培训并颁发山西省城镇燃气管理人员岗位证书或燃气行业职业技能岗位证书的持证人员数量。3、本表所有数据不得有空项，如无数据填写，应在数据项填空处用“无”表示。4二、企业简介。注：本简介可复制加页。5三、企业组

4、织机构框图6四、企业经理简历姓名性别出生年月 / 职务职称最高学历相片何时何校何专业毕业 / / 燃气管理资历年电话移动电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简年月至年月历奖励情况处罚情况奖惩情况本人签字：年月日7五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月 / 职务职称最高学历相片何时何校何专业毕业 / / 燃气管理资历年电话移动电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简年月至年月历奖励情况处罚情况奖惩情况本人签字：年月日8六、企业经营负责人简历姓名性别出生年月 / 职务职称最高学历相片何时何校何专业毕业 / / 燃气管理资历年电话移动电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简年月至年月历奖励情况处罚情况奖惩情况本人签字：年月日9七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月 / 职务职称最高学历相片何时何校何专业毕业 / / 燃气管理资历年电话移动电话由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年月至年月工年月至年月作年月至年月简年月至年月历奖励情况处罚情况奖惩情况本人签字：年月日10八、企业有职称专业技术人员序号姓名身份证号学历职称职称专业11九、企业管理人员序号姓名性别身份证号职务专