稳定性心绞痛的合理药物治疗

1、稳定性稳定性心绞痛的合理药物治疗心绞痛的合理药物治疗2015.3.20诱因诱因 劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱食饱食 受寒受寒 急性循环衰竭急性循环衰竭武警医学院附属医院心绞痛分级心绞痛分级 Cass：日常活动不诱发心绞痛：日常活动不诱发心绞痛Cass：日常活动轻度受限：日常活动轻度受限Cass：日常活动明显受限：日常活动明显受限Cass：轻微活动或休息时出现心绞痛：轻微活动或休息时出现心绞痛治疗目标治疗目标 慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作。改善生活质量，减少症状发作。稳定性心绞痛的药物治疗 抗

2、血小板抗血小板药物药物 b b受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI 调脂药物调脂药物改善预后的药物改善预后的药物 b b受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸脂类硝酸脂类 CCB 其它：曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定其它：曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定减轻症状、改善缺血减轻症状、改善缺血的药物的药物慢性稳定性冠心病管理中国共识抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗是心血管疾病治疗的基石之一，对冠状动脉抗血小板治疗是心血管疾病治疗的基石之一，对冠状动脉疾病患者的治疗有着重要的影响，可以减少不良心血管事疾病患者的治疗有着重要的影响，可以减少不良心血管事件的发生件的发生抗血小斑药物种类：阿斯匹林、二磷酸腺苷（抗血小斑药

3、物种类：阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受体拮）受体拮抗剂抗剂 、 GPb/a拮抗剂等。拮抗剂等。阿司匹林阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了血小板阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了血小板TXA2的合成，而发的合成，而发挥抗血小板作用，中等强度的抗血小板药物。挥抗血小板作用，中等强度的抗血小板药物。慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林75 -150 mgA一级预防试验一级预防试验英国男性医生试验英国男性医生试验BMDBMD 高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究HOTHOT 美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究PHSPHS 一级

4、预防方案一级预防方案PPPPPP 血栓预防试验血栓预防试验TPTTPT 女性健康研究女性健康研究WHSWHS 糖尿病视网膜病变早期治疗糖尿病视网膜病变早期治疗研究研究ETDRSETDRS总死亡率下降总死亡率下降10%10% 心血管事件下降心血管事件下降15%15%，心梗下降，心梗下降36%36% 首次心梗下降首次心梗下降44%44%，致死性心梗下降，致死性心梗下降66%66%，DMDM者首者首次心梗下降次心梗下降61%61% 心血管死亡下降心血管死亡下降44%44%，心血管事件降低，心血管事件降低23%23% IHD IHD发病率降低发病率降低20%20% 首次脑梗死下降首次脑梗死下降24%2

5、4%，老年女性，老年女性MI/ISMI/IS均显著低均显著低 心梗发生率降低心梗发生率降低28%28% 阿司匹林阿司匹林-缺血性心脏病的二级预防缺血性心脏病的二级预防 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.22213.210.7所有试验1139.18.2急性卒中22421.417.8既往卒中/TIA30414.210.4急性心梗25417.013.5既往心梗机会降低对照（%）抗血小板治疗#（%）试验0.6 1.0 1.6 利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗疗效P0.0001ATC荟萃分析#主要是阿司匹林荟萃分析荟

6、萃分析287287项随机临床对照研究项随机临床对照研究, , 超过超过135000135000研究人群研究人群阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”的概念的概念:临床临床“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”:是指是指临床上，按照推荐剂量常规服临床上，按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件。血管事件。生化生化“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”，是指，是指在实验室检查中，阿司匹林不在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。能抑制血小板聚集等。 阿司匹林

7、抵抗病人的治疗阿司匹林抵抗病人的治疗清除干扰物质（布洛芬）清除干扰物质（布洛芬）增加阿司匹林用量增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性教育患者依从性的重要性对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（缺血性中风危险性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（CAPRIE Trial） -受体阻断剂受体阻断剂心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用心肌梗死后稳定性心绞痛

8、或心力衰竭患者使用-受体阻断剂受体阻断剂 使用使用-受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺小时抗心肌缺血血 舌下含化或口服硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂加用二氢吡啶类加用二氢吡啶类钙通道阻断剂钙通道阻断剂 症状不能控制症状不能控制减慢心率的钙通道阻断剂如地尔硫卓/维拉帕米 证据强度 长效硝酸酯类或经皮应用硝酸酯快速缓解快速缓解 症状症状对症治疗对症治疗 不能耐受或有禁忌证不能耐受或无效不能耐受或无效已达最佳剂量症状仍不能控制1C1A1A1A 1B1C欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南欧洲心脏病协

9、会稳定型心绞痛治疗指南 他汀类药物他汀类药物所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标的目标值值2%）接受强）接受强化他汀类药物治疗，化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值的目标值2.07mmol/L(80mg/dl) a糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗特类或烟酸类药物治疗b比较阿托伐他汀比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇与安慰剂在总胆固醇 6.5 mmol/L（250 mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状

10、心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用武警医学院附属医院ASCOTASCOT研究结论研究结论在胆固醇水平正常至轻度升高，在胆固醇水平正常至轻度升高，CHD危险无明显升高的高血压患者，阿危险无明显升高的高血压患者，阿托伐他丁可以显著降低托伐他丁可以显著降低LDL，并由此显著降低冠心病事件。，并由此显著降低冠心病事件。CHD事件的降低同基线事件的降低同基线LDL水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致。水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致。强效降脂强效降脂 更多获益更多获益 REVERSAL和和PROVE IT再次证实

11、，大剂量阿托再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目降到远低于现有指南建议目标值的水平（标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安），对患者是有益的，也是安全的（全的（Lower the better） 不同他汀直接对比（不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，）研究显示，相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如高危（比如ACS）患者带来更多益处）患者带来更多益处结论结论早期强化阿托伐他汀治疗（早期强化阿托伐他汀治疗（20mg）6个月，显著降低了个月，显著降低了A

12、CS病人病人冠状动脉粥样硬化斑块体积冠状动脉粥样硬化斑块体积斑块体积百分比改变与斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变显著正相关，即使在基百分比改变显著正相关，即使在基线线LDL-C水平没有显著升高水平没有显著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此）的患者，也是如此无论基线无论基线LDL-C水平如何，水平如何，ACS后早期强化他汀降脂都可以是很好后早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择的治疗选择Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ACEI 所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗所有合并糖尿病、左心室收缩功能不

13、全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用死后左室功能不全的患者使用ACEI 对明确冠状动脉疾病的所有患者使用对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI a血管紧张素血管紧张素 II II 的病理危害的病理危害脑卒中脑卒中高血压高血压周围血管病变周围血管病变 冠心病冠心病心衰心衰肾衰肾衰死亡死亡血血管管紧紧张张素素 II血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管收缩血管收缩粥样硬化粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡重塑重塑醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化循环循环ACEACE和组织和组织ACEACE对心血管对心血管系统的影响系统的影响Dzau VJ. Arch

14、 Interm Med. 1993;13: 937-942肾脏肾脏肾脏肾脏循环循环RAS（10）短期作用短期作用组织组织RAS（90）长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/ /盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/ /致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚ACEI干预干预RAS和和KKS双系统双系统肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT( (1-7)1-7)受体受体ATAT1 1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang I Ang

15、IATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK BBK B2 2受体受体ACEACE ACEI ACEI 抑抑制制抑抑制制Ang II 对左室功能良好的对左室功能良好的高危患者高危患者在现在现行治疗基础上使用行治疗基础上使用ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利) )能能否降低心血管发病率和死亡率？否降

16、低心血管发病率和死亡率？HOPE HOPE 研究目的研究目的HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.ACEI安慰剂安慰剂 合并用药合并用药(n = 4645)(n = 4652) b b- -阻滞剂阻滞剂18201820 (39.2%)(39.2%)18531853 (39.8%) (39.8%) 阿司匹林或其他阿司匹林或其他 抗血小板制剂抗血小板制剂34973497 (75.3%)(75.3%)35773577 (76.9%)(76.9%) 降血脂药降血脂药13181318 (28.4%)(28.4%)13401340

17、 (28.8%)(28.8%) 利尿剂利尿剂713713 (15.3%)(15.3%)706706 (15.2%)(15.2%) 钙拮抗剂钙拮抗剂21522152 (46.3%)(46.3%)22282228 (47.9%)(47.9%)HOPE: HOPE: 入选者均有良好的基础治疗入选者均有良好的基础治疗HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153. 加用加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率是否降低心血管病发病率或死亡率 ？0.200.150.100.050.00050010001500减低减低22% P 0.001

18、050010000雷米普利使主要不良事件下降雷米普利使主要不良事件下降2222到达主要终点到达主要终点患者百分比患者百分比The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.随访天数随访天数安慰剂安慰剂HOPE: 主要终点主要终点 (MI、脑卒中、脑卒中、 心源性死亡心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各种设定终点危险性雷米普利降低各种设定终点危险性CVD 死亡死亡非致死非致死 MI中风中风CABG/PTCA新发糖尿病新发糖尿病%*p0 .001；#p=0 .00225%*20% #31%*16

19、%#32%* HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. MI 类型类型ACEI 安慰剂安慰剂HOPE HOPE 再发心肌梗死再发心肌梗死Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999. 所有所有MI 9.9%12.3% 致死性致死性MI4.0%4.7% 非致死性非致死性MI5.9%7.5% Q-波波MI1.9%2.3% 非非Q-波波 MI3.9%5.1%雷米普利显著降低各种雷米普利显著降低各种MI的发生率的发生率雷米普利显著降低新发糖尿病雷米普利显著降低新发糖尿

20、病Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.新发糖尿病患者新发糖尿病患者 (%)随访时间（年）随访时间（年）ACEI安慰剂安慰剂12340123456HOPE HOPE 结论结论1.雷米普利可以明显减少高危心血管患者的死亡、雷米普利可以明显减少高危心血管患者的死亡、MI和脑卒中的发生率和脑卒中的发生率2.雷米普利减少新发糖尿病雷米普利减少新发糖尿病3.雷米普利降低心力衰竭的发生率雷米普利降低心力衰竭的发生率4.雷米普利减少对血管成形的需求雷米普利减少对血管成形的需求5.雷米普利降低死亡率雷米普利降低死亡率/发病率的作用独立于降压

21、作用之外发病率的作用独立于降压作用之外纳入标准Patient flow424 centres : 12 218 patientsPrimary endpointFatal and non fatal MIHospitalisation for heart failureEUROPA试验试验对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用ACEI（培哚普利）能够降低（培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡一级终点（心血管病死亡/非致命性心梗非致命性心梗/心脏停搏）的发生心脏停搏）的发生ACEI很早就已经表现出对其他患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的很早就已经表现出对其他患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者冠心病患者这项试验