中枢神经系统监测

1、中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测305305病区病区 刘晓卫刘晓卫主要内容主要内容一、意识障碍的观察一、意识障碍的观察二、瞳孔的观察二、瞳孔的观察三、颅内压的监护三、颅内压的监护四、生命体征的监测四、生命体征的监测五、护理措施五、护理措施一、意识障碍的监测一、意识障碍的监测定向力感知力思维维情感行为为记忆记忆力自身刺激自身刺激应应答反答反应应能力能力外界刺激外界刺激高高级级神神经经活活动动意意 识？识？嗜睡嗜睡意意识识模糊模糊谵谵妄妄状态状态大大脑脑皮皮质质 皮皮质质下下结构结构脑脑干干网状网状上上行激活系行激活系统统昏迷昏迷昏睡昏睡 意识障碍意识障碍病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒

2、后能正确回答问题病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔光反射、出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在眼球运动和吞咽反射可存在病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含

3、糊对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失深浅反射均消失觉醒程度改变的意识障碍觉醒程度改变的意识障碍最为严重的意识最为严重的意识障碍障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的病人能保持简单

4、的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍定向能力发生障碍指在觉醒水平降低的基础上伴有突出的精神运动性兴奋指在觉醒水平降低的基础上伴有突出的精神运动性兴奋状态。谵妄常于昏睡交替出现。状态。谵妄常于昏睡交替出现。意识内容改变的意识障碍意识内容改变的意识障碍类别类别常见部位常见部位常见症状常见症状常见疾病常见疾病去皮层去皮层综合征综合征大脑皮层广泛大脑皮层广泛受损受损病人对外界刺激无反应，无自发病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。孔光发射和角膜反射存在。缺氧性脑病

5、、缺氧性脑病、脑外伤后脑外伤后无动作无动作性缄默性缄默征征脑干上部、丘脑干上部、丘脑脑病人可注视周围的人，貌似觉醒，病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。大小便失禁，无病理征。脑干病变脑干病变 持久植持久植物状态：物状态：大片脑损害大片脑损害患者保存完整的睡眠觉醒周期和患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始反应，心肺功能，对刺激有原始反应，但无内在的思想活动。但无内在的思想活动。脑损伤脑损伤闭锁综闭锁综合征合征脑桥腹侧基底脑桥腹侧基底部，损伤皮质部，损伤

6、皮质脊髓束及皮质脊髓束及皮质脑干束脑干束失运动状态，眼球能上下转动但失运动状态，眼球能上下转动但不能向两侧转动，不能张口，四不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，肢瘫痪，不能言语，意识清醒，意识清醒，存在情感反应。存在情感反应。脑干的血管性脑干的血管性病变，脑桥的病变，脑桥的脱髓鞘病变、脱髓鞘病变、炎症和肿瘤炎症和肿瘤几种特殊意识障碍的区别几种特殊意识障碍的区别 如何判断意识？瞳孔光反射瞳孔光反射痛觉反应痛觉反应言语反应言语反应角膜反射角膜反射吞咽反射吞咽反射GlasgowGlasgow昏迷评定量表昏迷评定量表 意识评定意识评定满分15分8分以下表示昏迷分值越低表示意识障碍越严重 中枢

7、神经系统感染性疾病（脑膜炎、脑炎、脓肿等）中枢神经系统感染性疾病（脑膜炎、脑炎、脓肿等） 脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等）脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等） 颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿）下血肿） 颅内肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤等）颅内肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤等） 中毒（乙醇、一氧化碳中毒）中毒（乙醇、一氧化碳中毒） 重要脏器系统疾病（肝性脑病、肺性脑病等）重要脏器系统疾病（肝性脑病、肺性脑病等） 其他（癫痫、晕厥、中暑等）其他（癫痫、晕厥、中暑等）意识障碍的原因意识障碍的原因二、瞳孔的观察二、瞳孔的观察

8、 瞳孔指虹膜中间的一个瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户。眼内的门户。 在亮光处缩小，在暗光处散大。在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。神经支配。 瞳瞳 孔孔1.1.直接观察：直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则边缘是否规则2.2.检查瞳孔：检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并

9、立即移开瞳孔，再从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的的直接直接对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察察另一侧瞳孔的反应来观察间接间接对光对光反射反射。如何检查瞳孔？如何检查瞳孔？1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来度的反映出来2、照射时间不宜过长，避免造成瞳、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛、光线应在离眼睛8英寸，从眼的英寸，从眼的 边缘向眼内照射边

10、缘向眼内照射4、移去光线、移去光线5秒后再检查另一只眼睛秒后再检查另一只眼睛5、瞳孔笔的光源使用黄光，不要使用瞳孔笔的光源使用黄光，不要使用 白光。白光。 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等， 对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm -4mm。正常瞳孔1.1.双侧瞳孔缩小：指瞳孔直径双侧瞳孔缩小：指瞳孔直径5mm5mm 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大主要由副交感神经损伤引起主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下

11、移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。 还可见于癫痫大发作后。还可见于癫痫大发作后。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化4.4.单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大： 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。疝压迫动眼神经时也可出现。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。也可见于脑膜炎、

12、颅底外伤或糖尿病。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替： 常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。 当发生小脑幕疝的海马沟回病时，动眼神经受刺激，可当发生小脑幕疝的海马沟回病时，动眼神经受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。瞳孔扩大。 枕骨大孔疝，它的发展比小脑幕疝变化更快，主要表现枕骨大孔疝，它的发展比小脑幕疝变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。为昏迷，瞳

13、孔先缩小后散大。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化6.6.对光反射异常：对光反射异常：两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。在，说明该侧动眼神经受损。一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。在，表明该侧视神经受损。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化三、颅内压的监测三、颅内压的监测成人成人儿儿童童新生新生儿儿80180mmH2O70200mmH2O 当颅内压

14、在当颅内压在280-550mmH2O (21-40 mmHg)时，时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。度增高。 当当颅内压颅内压 550mmH2O（40 mmHg）时，脑静脉回）时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压重度增高。压重度增高。3080mmH2O颅内压正常值及监测时的判定标准颅内压正常值及监测时的判定标准 当颅内压在当颅内压在150-270mmH2O (11-20 mmHg)时，时，称之为颅内压轻度增高。称之为颅内压轻度增高。加强颅内压的监测为及时诊

15、断、加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义合理治疗颅脑疾病有重要意义 脑室内测压脑室内测压 硬膜外测压硬膜外测压 腰部蛛网膜下腔测压腰部蛛网膜下腔测压 纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测颅内压监测的方法颅内压监测的方法 脑血流量增加脑血流量增加 颅腔狭小颅腔狭小 颅内占位性病变颅内占位性病变 脑脊液量增多脑脊液量增多 脑水肿脑水肿颅内压增高的原因颅内压增高的原因 “三主征三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿：头痛、呕吐、视乳头水肿 “两慢一高两慢一高”：血压增高、脉搏缓慢，呼吸深慢：血压增高、脉搏缓慢，呼吸深慢颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 任何占位性病变引起颅内压增高

16、时，均可推动脑组任何占位性病变引起颅内压增高时，均可推动脑组织由高压区向低压区移位。其中某一部分被挤入颅织由高压区向低压区移位。其中某一部分被挤入颅腔生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和腔生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。体征。 根据脑疝发生的部位及移位的组织不同，脑疝可分根据脑疝发生的部位及移位的组织不同，脑疝可分为：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。为：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 脑疝初期呼吸深而慢，继之出现潮式呼吸、过度换脑疝初期呼吸深而慢，继之出现潮式呼吸、过度换气；晚期呼吸不规律、浅快而弱直至呼吸停止。脉气；晚期呼吸不规律、浅快而弱直至呼吸停止。脉搏先慢后快，血压先升后降

17、，系延髓中枢衰竭的表搏先慢后快，血压先升后降，系延髓中枢衰竭的表现。现。脑疝脑疝临床表现临床表现 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 由于动眼神经受累，病侧瞳孔先缩由于动眼神经受累，病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂。对侧小后扩大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂。对侧肢体呈中枢性瘫痪。由于脑干受压，还可出现中枢肢体呈中枢性瘫痪。由于脑干受压，还可出现中枢性呼吸衰竭，意识障碍加重，继而心率血压不稳定。性呼吸衰竭，意识障碍加重，继而心率血压不稳定。临床表现临床表现枕骨大孔疝枕骨大孔疝 颅内压增高，颅内压增高， 病人剧烈头痛，病人剧烈头痛， 频繁呕吐，颈项强直，频繁呕吐，颈项强直， 强迫头位，生

18、命体征紊乱出现较早，意识障碍出现强迫头位，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早较晚。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡，因脑干缺氧，瞳孔可忽期可突发呼吸骤停而死亡，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。大忽小。四、生命体征的监测四、生命体征的监测 延髓生命中枢功能将趋向衰竭，延髓生命中枢功能将趋向衰竭，出现血压下降，脉搏快而弱和潮式出现血压下降，脉搏快而弱和潮式呼吸，并可能发生呼吸骤停呼吸，并可能发生呼吸骤停 脑血流量减少到正常时的脑血流量减少到正常时的1/2,1/2,造成脑组织严重缺血缺氧造成脑组织严重缺血缺氧全身周围血管收缩，血压升

19、高，心搏量增加，以提高氧饱和全身周围血管收缩，血压升高，心搏量增加，以提高氧饱和度，临床上患者表现为：血压进行性升高，伴有心率减慢度，临床上患者表现为：血压进行性升高，伴有心率减慢。通过过身体的自身代偿偿，生命体征无明显变显变化颅内压颅内压增高的早期增高的早期当颅内压当颅内压大于大于480mmH2O当当升高到超升高到超过过代代偿时偿时 原因：原因：丘脑下部体温调节中枢受损，导致其体温调丘脑下部体温调节中枢受损，导致其体温调节障碍所引起。节障碍所引起。 发热特点：发热特点：体温可骤然升高至体温可骤然升高至40度以上，持续不降度以上，持续不降呈呈稽留热稽留热，但无寒战，四肢体温不高，头部及躯干，但

20、无寒战，四肢体温不高，头部及躯干部温度极高，皮肤干燥无汗。因体温整合功能障碍，部温度极高，皮肤干燥无汗。因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。故体温易随外界温度变化而波动。 中枢性高热可在原发病的基础上，导致脑血管扩张，中枢性高热可在原发病的基础上，导致脑血管扩张，增加脑部代谢及自由基释放，加重脑水肿和脑细胞增加脑部代谢及自由基释放，加重脑水肿和脑细胞损害，危及患者生命。损害，危及患者生命。中枢性高热中枢性高热 中枢性高热见于出血性脑血管病、大面积脑梗死、中枢性高热见于出血性脑血管病、大面积脑梗死、癫痫、脑外伤和脑手术后。癫痫、脑外伤和脑手术后。 高热时使用抗生素及解痉剂一般无效，

21、因为体温调高热时使用抗生素及解痉剂一般无效，因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温效果。生降温效果。 利用降温毯进行亚低温治疗效果明显，使患者体温利用降温毯进行亚低温治疗效果明显，使患者体温处于可控性的体温状态，从而使中枢神经系统处于处于可控性的体温状态，从而使中枢神经系统处于抑制状态对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对抑制状态对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用；降低新陈代谢及组织器官氧耗；机体具有保护作用；降低新陈代谢及组织器官氧耗；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；提高血中改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水

22、肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等。中枢性高热中枢性高热 潮式呼吸：潮式呼吸：呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，再开始又一次慢，经过一段时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的如上的周期性呼吸，周而复始像潮水涨退样的呼吸节律。（见于脑溢血、呼吸节律。（见于脑溢血、颅内压增高颅内压增高病人病人 ） 间停呼吸：间停呼吸：有规律的呼吸几次，突然停止呼吸，有规律的呼吸几次，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸。如此反复交替。间隔一个短时期后又开始呼吸。

23、如此反复交替。 点头呼吸点头呼吸 ：在呼吸时，头随呼吸上下移动，患：在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。 叹气式呼吸叹气式呼吸异常呼吸异常呼吸血压的变化血压的变化 颅内压增高愈快，则血压上升愈高。一般颅内压增高愈快，则血压上升愈高。一般认为是延髓血管运动中枢对缺血缺氧的反射性认为是延髓血管运动中枢对缺血缺氧的反射性代偿作用，通过动脉血压增高来维持脑血流量代偿作用，通过动脉血压增高来维持脑血流量，特别是延髓的血流。晚期血压下降是延髓功，特别是延髓的血流。晚期血压下降是延髓功能衰竭的表现。能衰竭的表现。五、监护措施五、监护措施 监护措施监护措施确保监护系统运转正常保证呼吸道通畅，给予充足氧供排除颅内压增高的因素卧位与休息脱水药物的观察心理护理要求：绝对卧床休息要求：绝对卧床休息 头部的位置和体位的变动，对颅内压有一定的影响，特别是在颅内压增高的早、中期，头部抬高2030度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。 颈部的过度旋转，