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文档简介

1、提高护理文件书写质量发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照?病历书写根本标准?书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改良现状调查分析过程：9.30在架病例中护理文件书写完善率工程 例数.护理记录单漏签名各类宣教评估单漏项护理记录单、体温单未及时打印护理记录单、体温单内容错误未完善病历数98533319所占百分比81.6%44.1%27.5%15.8%注：九月份每日抽查在架病历 4份，共检查在架病例120次包含重复病历2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率?98%方案完成时间2021.10.1 10.303、原因分析：护理记录单写满一页再打印，不在班上的人

2、员无法及时签名; 护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗； 各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； NiNb级护士对使用电子病历系统不够熟悉； 质控护士没有起到催促作用4、鱼骨图解析:三、拟定改良方案1改良目标：十月份护理文件书写完善率力争到达100%合格率到达95%2、改良措施：护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字; 责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项； 高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板； 加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视； 成立以高年资护士及质控

3、护士组成的护理文件质控小组，每日抽查24份病历； 建立?护理文件检查缺陷登记本?，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、2021.10.1幵始按上述方案进行护理文件书写及质控2、3、五、检查评估：2021.10.16 10.30对护理文件检查结果见下表护理记录单各类宣教评护理记录单、护理记录单、工程漏签名估单漏项体温单未及体温单内容例数.时打印错误未完善病历086 体温单2数所占百分比0%13.3%10%3.3%注：十月中下旬每日抽查在架病历 4份，共检查在架病例60次包含重复病历护理文件质控持续改良前后比照见下列图六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2 、定期对全科室尤其新护士进行

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