张树明主任授课足部小关节移植重建手部小关节损伤PPT学习教案

1、会计学1张树明主任授课足部小关节移植重建手张树明主任授课足部小关节移植重建手部小关节损伤部小关节损伤第1页/共27页何尚宽（1988）、丁自海（1995）等报道了第2、3足趾关节移植重建手指关节的应用解剖学研究，为临床提高成功率提供了解剖学的保证。大量的足趾移植再造拇手指成功病例术后的关节功能恢复良好，未发生关节退行性变。由此可见吻合血管的自体跖趾关节、趾间关节移植重建掌指关节、指间关节可以达到稳定、持久、无痛及功能良好的效果。第2页/共27页治疗方法治疗方法关节融合关节成形人工关节置换关节移植吻合血管的关节移植第3页/共27页治疗原则治疗原则跖趾关节移植修复掌指关节趾间关节移植修复指间关节趾

2、间关节移植修复掌指关节第4页/共27页跖趾关节移植重建掌指关节 第5页/共27页第6页/共27页第7页/共27页关节囊跖侧有纤维软骨样的跖板加强，跖板背面与关节囊融合，成为近节趾骨底关节面的扩张部，伸趾时，跖板向远侧滑动，屈趾时向近侧滑动。其跖面与趾屈肌腱纤维鞘融合，共同围成骨纤维性管道，近端较薄，附于跖骨颈，远端较厚，附于近节趾骨底跖侧唇，两侧与侧副韧带及跖骨深横韧带相连。由于跖板厚而坚韧及关节面本身的结构特点，跖趾关节屈曲幅度较伸展幅度小得多。主动背伸为5060 ，被动背伸8595 ，主动跖屈为30 40 ，被动跖屈达45 55 。第8页/共27页跖趾关节的血供跖趾关节的血供第二、三跖趾关

3、节动脉：第二、三跖趾关节动脉：跖趾关节的血供较丰富，有来自跖背动脉的背胫侧、背腓侧支（34支），跖底动脉的跖胫侧、跖腓侧支及关节后动脉支。各动脉达关节近侧部时分出纤细的关节支，外径0.30.5 mm，各关节支在关节囊彼此吻合，形成关节血管网。按其分布部位可分为关节囊支、髁支和干骺支，在关节囊远近端5mm范围内进入关节。第二、三跖趾关节的静脉：第二、三跖趾关节的静脉：关节的静脉与同名动脉伴行，多为2条，外径小于动脉，部分汇入与动脉伴行的深静脉，但大部分通过浅深静脉间的交通支汇入跖背静脉，为跖趾关节静脉回流的主渠道。第9页/共27页第二、三跖趾关节的神经第二、三跖趾关节的神经 第二跖趾关节的神经来

4、自腓深神经、腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。第三跖趾关节的神经来自腓浅神经发出的背侧支和足底内侧神经发出的跖侧支。每个关节有关节支810支，外径约0.31.5mm。 第10页/共27页第11页/共27页解剖受区血管神经解剖受区血管神经以指总动脉供血，掌背静脉回流在手背切口近端掌骨之间解剖游离掌背静脉至正常部备用。在手背切口内解剖出手背皮神经。在掌侧沿近侧掌横纹或鱼际纹切开皮肤、掌腱膜，在指屈肌腱之间游离指总动脉及神经至正常部以鼻烟窝部桡动脉掌深支供血，头静脉回流。在腕部鼻烟窝做一长5 cm的斜切口，与虎口皮缘平行。在切口内游离出头静脉、桡神经浅支，切开深筋膜，在肌腱下游离出桡动

5、脉深支，血管游离长度约3cm。将两切口皮下隧道打通。第12页/共27页切取跖趾关节切取跖趾关节 在跖趾关节背侧及足背做“S”形切口，长约10cm。在皮下游离出至跖趾关节的跖背静脉，近端根据受区需要游离长度，如受区与头静脉吻合，可游离至大隐静脉，如与掌背静脉吻合，游离至跖背静脉即可。然后切开深筋膜，解剖第一跖背动脉，型较浅，位于骨间肌浅层，与腓深神经伴行，型在第一跖骨与骨间肌之间的间隙内，而不是在骨间肌内部，只有近段少部分在骨间肌起点内，找出动脉后，沿其两侧锐性切割，至跖趾关节近端1cm，注意结扎分支，勿损伤血管主干。同时游离腓深神经至关节。在趾蹼部显露至拇趾的分支，切断并结扎。在近节趾骨拟截骨

6、水平切断结扎第二趾胫侧趾动脉，使趾动脉及跖背动脉与跖趾关节紧密相连，以保证移植关节的血供。第13页/共27页在腓侧皮下解剖出腓浅神经至跖趾关节的分支。沿跖趾关节囊切断关节囊周围韧带，在跖侧纵行切开屈肌腱鞘，保留跖板与关节相连，在腓侧将血管神经束与皮肤相连，以保证足趾的血供。如受区与桡动脉吻合，需游离足背动脉，在跖骨基底部切断拇趾短伸肌腱，在其下方找出足背动脉，沿血管两侧锐性切割，至所需长度，在跖骨基底切开骨间肌，切断足底深支并结扎，使跖背动脉与足背动脉连续。如第一跖背动脉为型，则游离跖底动脉为蒂。根据受区关节缺损的长度用骨刀或电锯截断跖趾关节。放止血带观察血运。第14页/共27页移植关节移植关

7、节 将取下的跖趾关节镶嵌在受区缺损处。用克氏针纵行贯通固定，或用交叉钢针固定，使掌指关节屈曲20 30位。为改善再造的掌指关节屈曲度，可将跖趾关节沿纵轴旋转180，或将跖骨断端屈向背侧，而将跖骨跖侧造成粗糙面与掌骨相对固定。但掌骨缺损较多时，不能用第二种方法，因这样可造成掌指关节位置不对。如手背皮肤缺损，同时携带足背皮瓣修复手背皮肤缺损时，不能旋转跖趾关节，只能用第二种方法，如掌骨缺损较大，第二种方法也不能用时，我们的处理方法是：手背皮肤缺损较小时，携带跖底皮瓣修复，这样跖趾关节旋转 180后皮瓣刚好在背侧，修复手背皮肤缺损。如手背皮肤缺损较大时，在切取跖趾关节时，将足背皮瓣设计在近侧，使皮瓣

8、与关节分离，为串联移植，这样关节旋转后，皮瓣仍然在背侧。如手部肌腱损伤，可用关节携带的足趾肌腱修复。将截除的掌指关节植入跖趾关节缺损处做骨融合术。第15页/共27页血液循环重建血液循环重建 为防止关节移植至受区旋转后血管受压，移植关节应选用对侧足。如与桡动脉吻合，将足背动脉、大隐静脉及腓深神经通过皮下隧道引入鼻烟窝切口内，注意血管在隧道内不要扭曲、受压，层次为神经在最下方，依次为动脉、静脉。调整好血管的张力，在显微镜下精细吻合血管神经。如与指总动脉吻合，关节旋转后动脉在背侧，静脉在掌侧，应通过掌骨间隙将血管引出，注意勿使血管受压及扭曲。调整好血管的张力，在显微镜下精细吻合血管神经。 第16页/共27页术后处理术后处理 按组织移植要求进行血液循环观察。常规显微外科治疗。石膏托固定67周，拔除克氏针后开始被动 功能锻炼。必要时行肌腱松解术。 第17页/共27页迫n血管。第18页/共27页趾间关节移植修复掌指、指间关节第19页/共27页第20页/共27页第21页/共27页第二、三趾近趾间关节的血供第二、三趾近趾间关节的血供第二、三趾近趾间关节的动脉为趾背动脉与趾底动脉发出的关节囊支、髁支和干骺支，其分布形式类似跖趾关节。各分支在关节囊周围14mm范围进入