五区个案护理

1、一例脑梗塞伴神经源性膀胱一例脑梗塞伴神经源性膀胱患者的护理患者的护理五区康复科五区康复科 成美娟成美娟 2016.11.25-12.02 2016.11.25-12.02汇报 基本资料基本资料1818床床 孙石金孙石金 男男 7272岁岁 退休退休 住院号：住院号： 691371691371入院时间：入院时间：2016.11.252016.11.25入院方式：入院方式：平车送入平车送入入院诊断：入院诊断： 1.1.脑梗塞脑梗塞 1 1）神经源性膀胱）神经源性膀胱 2)2)四肢瘫四肢瘫 2. 2.肺部感染肺部感染 3. 3.心房纤维性颤动心房纤维性颤动 4.4.高血压高血压3 3级级 5. 5.

2、胃癌胃癌( (胃切除术后）胃切除术后） 6. 6.慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 现病史：现病史：患者因患者因“肢体功能障碍肢体功能障碍5 5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。入院。既往史：既往史：心房纤维性颤动、高血压心房纤维性颤动、高血压3 3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫 、血管性认、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌）黄色葡萄球菌）手术史：手术史：胃癌切除术、气管切开术胃癌切除术、

3、气管切开术过敏史：过敏史：无无家族史：家族史：无无日常生活自理情况：日常生活自理情况：完全依赖完全依赖家庭支持：家庭支持：家庭和睦，经济条件优家庭和睦，经济条件优入院第二天入院第二天 出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量 漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。入院第三天入院第三天 出现血尿，色鲜红，约出现血尿，色鲜红，约100ml100ml，予，予NS500mlNS500ml膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶静推，再予酚磺乙

4、胺血凝酶静推，再予酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至 22 22：0000无肉眼血尿。无肉眼血尿。 中午心率中午心率150150次次/ /分，予西地兰静推后症状缓解。分，予西地兰静推后症状缓解。入院第四天入院第四天 临检报告示凝血功能异常，予临检报告示凝血功能异常，予3.0U3.0U血浆输注。血浆输注。入院第五天入院第五天 出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未 再有痰中带有少量食物残渣现象。再有痰中带有少量食物残渣现象。入院第六天入

5、院第六天 出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶静推，酚磺乙胺血凝酶静推，酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物 （美罗培南）（美罗培南） ，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。 夜间夜间2121：0000突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。入院第八天入院第八天 患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰患者体温

6、渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰; ;尿量正常，无血尿，停病重尿量正常，无血尿，停病重。实验室检查（异常）辅助检查辅助检查( (既往）既往）一般：T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96%专科：1.1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3mm3mm，对光反射存在，双眼球向右凝，对光反射存在，双眼球向右凝视视2.2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位吞咽反射减弱，胃肠营养管在位3.3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰

7、，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染4.4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知5.5.四肢肌力四肢肌力0 0级，肌张力低下级，肌张力低下 ADLADL评分评分 0 0分分GLSGLS评分评分 7 7分分（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）11导管评分导管评分 7 7分分（气管导管气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）肌力评分肌力评分 0 0级级AutarAutar评分评分 2323分分（7272岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗

8、、房颤）岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤）BradenBraden评分评分 1 13 3分分（11.2511.25）BradenBraden评分评分 1111分分（11.2611.26）（昏迷、（昏迷、漏尿漏尿、卧床、不能移动、营养充足，、卧床、不能移动、营养充足，摩擦力潜在问题）摩擦力潜在问题） 康复科护理常规康复科护理常规 一级护理一级护理 病重病重（11.25-12.211.25-12.2） 抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等 综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗综合康复

9、训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗 心电监护：监测心电监护：监测BPBP、P P、R R、SPO2 qhSPO2 qh 气管切开护理、吸痰气管切开护理、吸痰prnprn，气道湿化（，气道湿化（NS50ml+NS50ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000IU4000IU以以2ml/h2ml/h持续泵注）持续泵注） 口腔护理口腔护理 鼻饲鼻饲: :低盐低脂流质、低盐低脂流质、TPF500mlqdTPF500mlqd 皮肤护理皮肤护理 尿道管理（尿道管理（神经源性膀胱管理神经源性膀胱管理） 生命体征的改变：与多脏器功能受损有关 有窒息的可能：与痰堵、食物反流、气管切口处出血有关 出血：与凝血功能障碍 感

10、染：与肺部感染、长期卧床、抵抗力低下、气道开放、留置各种导管等有关 清理呼吸道无效：与昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有关 营养失调：与进食模式改变、吸收不良、出血、肿瘤致机体消耗有关 有导管滑脱的可能 排尿模式改变：与昏迷、神经源性膀胱有关 自理能力丧失：与昏迷状态有关（ ADL ADL评分评分 0 0分分） 有皮肤受损的可能：与长期卧床、昏迷不能自主翻身、漏尿导致的潮湿等有关 潜在并发症：各种血栓形成的可能次优次优首优首优 神经源膀胱护理神经源膀胱护理1 1、留置尿管时，、留置尿管时，须妥善固定，须妥善固定，导尿管导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和

11、突然的尿道拉伤。压疮和突然的尿道拉伤。引流袋固定应引流袋固定应预留缓冲。预留缓冲。2 2、增加液体出入量以保持足够的尿流，增加液体出入量以保持足够的尿流，减减少尿少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。造成尿液返流膀胱。 血性痰的护理措施：血性痰的护理措施：1 1、每班、每班观察切口情况观察切口情况2 2、保持气管切开处清洁干燥，、保持气管切开处清洁干燥，清除分泌物清除分泌物选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作轻柔，吸引负压不宜过大轻柔，吸引负压不宜过大 成人：成人：4053.34053.3pa(300400

12、mmHg)pa(300400mmHg)，注意插管深度，注意插管深度，3 3、协助病人摆好正确体位，充分暴露颈部协助病人摆好正确体位，充分暴露颈部切切口，口，使颈部舒展使颈部舒展4 4、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳1-21-2指为宜指为宜5 5、更换敷料，、更换敷料，动作要轻柔动作要轻柔6 6、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出 神经源性膀胱 1.1.定义：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制定义：当神经系统损伤或疾病

13、导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。发生障碍时，即发生神经源性膀胱。2 2、神经源性膀胱尿道功能障碍的分类、神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 MadersbacherMadersbacher分类方法：分类方法：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足3 3、排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症

14、之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄险因素包括：年龄75岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。 留置尿管留置尿管1 1、要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压、要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻

15、骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿少尿沉淀。集尿袋应注意排沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。空以避免造成尿液返流膀胱。2 2、出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为、出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L2 L左右。假设非显性水分蒸发左右。假设非显性水分蒸发( (皮肤皮肤/ /呼吸呼吸) )为为800 ml800 ml，实际，实际尿量尿量在在1200 ml1200 ml左右。左右。3 3、定时排尿：排尿或导尿每、定时排尿：排尿或导尿每24 h24 h左右，逐渐增加膀胱容量，左右，逐渐增加膀胱容量， 每次尿量在每次尿量在300400 ml300400 ml为宜。为宜。禁止尿量超过禁止尿量超过500 ml/500 ml/次，以防肾脏返流。次，以防肾脏返流。4 4、留置尿管患者训练时每隔、留置尿管患者训练时每隔2 2小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4 4小时开放排尿一次，重症和虚弱不能排空膀胱小时开放排尿一次，重症和虚弱不能排空膀胱5 5、抗胆碱能制剂（托特罗定）应用：作用