临床药师与营养支持

1、临床药师与营养支持Nutrition Support Team, NST患者临床药师医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定（ 2011-03-30）临床药师：临床药师： 指以系统药学专业知识为基础，并具指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员保护患者用药安全的药学专业技术人员美国临床药师工作1.华法林患者教育2.万古霉素、庆大霉素药动学监测3.TPN 肠外营养支持4.药事管理委员会提供药物利用评价5.监测抗生素院内使用6.静

2、脉药物转口服药物7.药学信息8.高血压门诊9.抗凝门诊10.戒烟门诊11.国际旅行门诊营养支持临床药师工作流程评估干预监测用药教育临床药师的关注点营养风险评估营养风险评估是否需要营养支持？是否需要营养支持？支持方案的选择支持方案的选择肠内肠内 or 肠外？肠外？营养需要的计算营养需要的计算能量、氨基酸能量、氨基酸制剂的选择制剂的选择疾病、生理、经济学疾病、生理、经济学营养支持的途径营养支持的途径营养支持监测营养支持监测有效性、不良反应有效性、不良反应用药教育用药教育患者、护士、医生患者、护士、医生差错预防差错预防干预技巧干预技巧营养风险评估患者是否需要营养支持？患者是否需要营养支持？了解患者既

3、往营养、疾病、过敏情况了解患者既往营养、疾病、过敏情况避免避免 不该用的用了不该用的用了 该该用的没用用的没用支持方案的选择肠内 or 肠外？EN特点：特点： 制剂锁定配方确定制剂锁定配方确定 维持胃肠道正常功能维持胃肠道正常功能 患者主诉多患者主诉多 看护较复杂看护较复杂PN特点：特点： 组组方复杂，考虑因素多，需专业人员方复杂，考虑因素多，需专业人员 患者主诉少患者主诉少 看护较轻松看护较轻松支持方案的选择肠内 or 肠外？EN禁忌症禁忌症：弥漫性腹膜炎、完全性肠：弥漫性腹膜炎、完全性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、梗阻、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、严重腹泻导致代谢紊乱、严重呼吸功严重腹泻

4、导致代谢紊乱、严重呼吸功能障碍等能障碍等除除EN禁忌症外：能禁忌症外：能EN则则ENPN PN+EN EN 正常饮食正常饮食EN 正常饮食正常饮食 营养支持需要的计算能量计算能量计算 BEE(H-B公式公式) X 应激系数应激系数 X 活动系数活动系数 生理情况、疾病情况、活动情况生理情况、疾病情况、活动情况 简便估算简便估算 25-35 Kcal/Kg/Day 体重的使用（体重的使用（ABW、IBW、ABW*）氨基酸计算（应激情况、疾病情况）氨基酸计算（应激情况、疾病情况）脂肪乳、葡萄糖用量脂肪乳、葡萄糖用量液量计算液量计算渗透压计算渗透压计算制剂的选择-疾病、生理、经济学EN制剂：制剂：T

5、PTP-HETPFTPF-DMTPF-TTP-MCTAASP制剂的选择-疾病、生理、经济学PN制剂（成品型制剂（成品型 or 配制配制TNA） 氨基酸氨基酸 平衡型平衡型 疾病型（肝用、肾用）疾病型（肝用、肾用） 特殊（双肽、儿童型）特殊（双肽、儿童型） 脂肪脂肪乳乳 浓度（浓度（10%、20%、30%） LCT、M/LCT、结构、鱼油、结构、鱼油、SMOF 葡萄糖、电解质、维生素、微量元素葡萄糖、电解质、维生素、微量元素经济学经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南）（厂家、规格、剂量、价格、指南）TPN处方审核 第一层面第一层面 审查审查TPN处方配伍禁忌处方配伍禁忌 脂肪乳安全性脂肪乳安全性

6、 pH、渗透压、渗透压 第二层面第二层面 审查审查TPN处方合理性、经济学处方合理性、经济学 糖脂比、氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素糖脂比、氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素. 第三层面第三层面 根据患者个体化审核根据患者个体化审核 体重体重*、疾病、输注途径、制剂选择、疾病、输注途径、制剂选择营养支持的途径EN（疾病、制剂、并发症）（疾病、制剂、并发症）营养支持的途径PN 渗透压渗透压 并发症并发症营养支持监测营养支持有效性营养支持有效性 正氮平衡正氮平衡 人体测量学人体测量学（体重、上臂围、三头肌皮褶厚度）（体重、上臂围、三头肌皮褶厚度） 蛋白合成情况蛋白合成情况（ALB、PA）不良反应不良反应

7、/ 并发症并发症 肝肾脂功能、电解质、出入量肝肾脂功能、电解质、出入量 导管相关性导管相关性 相互作用相互作用患者实际使用情况患者实际使用情况EN相关机械性并发症机械性并发症 喂养管位置喂养管位置 食管返流、误吸（床头抬高食管返流、误吸（床头抬高30-45度、胃减压）度、胃减压） 堵堵管管胃肠并发症胃肠并发症 腹胀、腹痛、腹泻腹胀、腹痛、腹泻 感染感染代谢代谢性并发症性并发症 高血糖高血糖 肝肾肝肾脂异常脂异常 水电解质紊乱水电解质紊乱 相互作用（相互作用（Vit K等）等）PN相关导管相关性导管相关性 静脉炎静脉炎 感染感染 堵堵管管代谢性并发症代谢性并发症 Refeeding Syndro

8、me 过度过度喂养喂养 电解质紊乱电解质紊乱 高血糖高血糖 肝功能异常肝功能异常TPN沉淀反应：磷酸钙脂肪乳安全性USP 729: 乳滴大小分布乳滴大小分布1.mean droplet size (MDS 5m(PFAT5 0.4% phase separation or “cracking”一价阳离子浓度一价阳离子浓度130150mmol/L二价阳离子浓度二价阳离子浓度58mmol/L营养支持监测患者实际使用询问患者具体使用情况询问患者具体使用情况复核患者使用的药品复核患者使用的药品核实患者是否遵守注意事项核实患者是否遵守注意事项复核输注途径、泵的设置、滴速复核输注途径、泵的设置、滴速用药教

9、育、咨询患者用药教育患者用药教育 营养支持的意义营养支持的意义 正确的使用（方法、时间、注意事项）正确的使用（方法、时间、注意事项） 可能出现的不良反应、并发症可能出现的不良反应、并发症医护人员医护人员 药物相互作用药物相互作用 药物不良反应药物不良反应 堵堵管的处理管的处理 相关药物的用法用量相关药物的用法用量 配伍禁忌配伍禁忌TPN中其他药物的加入：中其他药物的加入： 胰岛素胰岛素 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 抗生素抗生素工具书：工具书：MicromedexHandbook of injectable drugs 16thDrugs in pregnancy and lactation 8t

10、h用药教育、咨询五、 TPN差错预防TPN差错预防常见TPN差错Prescribing errors: incomplete orders（omitted a base solution or an essential component like protein, dextrose or electrolytes ） , calcium phosphateDispensing errors: preparing, automated compounding devices, labeling the bagAdministering errors: IV pump, peripherally & central line, PN & EN临床药学干预技巧有知者