CRRT基础讲课（完整版）

1、CRRTCRRT基础基础 课程目标lCRRT概念lCRRT要素lCRRT原理及模式lCRRT适应症lCRRT治疗参数的意义lCRRT报警的分析及处理3什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗 “采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能”。 “模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害”。October 1

2、3, 2021 Year, Legal owner4 CRRT治疗的两个显著特点l缓慢 Slowl治疗时的血流速较其他血液净化方式为慢l治疗时的液体清除较其他血液净化方式为慢l持续 Continuousl治疗较其他血液净化方式时间更长October 13, 2021 Year, Legal owner5 October 13, 2021 Year, Legal owner6 CRRT要素l血管通路(vascular catheter) l 将血液引出体外的管路，并负责将血液回输体内。属于耗材。临时性的血管通路，一般推荐使用不超过一个月。l体外循环管路(extracorporeal circui

3、t tubing)l血液在体外所经过的管路，也包含了溶液和废液的管路。属于耗材。一次治疗使用一套。l滤器(filter)l血液在体外发生治疗的部分。属于耗材。一次治疗使用一套。l溶液(solution)l“洗涤血液”使用的溶液，为无菌液体。属于药品/耗材。治疗时持续使用。可由医院自行配置，或者使用商品化溶液。lCRRT机器(CRRT monitor)l保证血液体外安全治疗的设备。CRRT要素之一 -血管通路血管通路重要性l Vascular access, in terms of the choice of the type of arterial and venous catheters,

4、and the site of insertion can significantly influence blood flow rates and contribute to CRRT circuit life and performance.l 血管通路（导管）和穿刺位置会影响到血流速，对CRRT滤器寿命和表现也会产生影响。2001 Acute Dialysis Quality Initiative Mehta导管设计管腔l一般使用双腔导管l管腔设计l管腔大小l11Fr 14Frl管腔越大，流速越佳 双D 同心轴 猪鼻子双圆 不等大肾形椭圆形导管尖端设计l为了减少再循环，动静脉两个腔开口之

5、间的最小距离应达2cml两腔开口形状和相对位置的设计会影响最大血流量和再循环量。血液透析血管通路技术与临床应用 叶朝阳 p24大于大于 2cm导管性能再循环率l与血流量、置管位置、置管深度有关l血流量大再循环率高l股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高l将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)不同置管位置差异颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉 方便置管 减少凝血并发症发生 病人不适感不美观锁骨下静脉锁骨下静脉 置管方便 病人较舒适 血管狭窄、导管打折风险股静脉股静脉 短期使用、 快速置管 流量情况较好 高感染风险

6、适于卧床病人（移动性差）导管长度选择颈内静脉颈内静脉推荐导管长度推荐导管长度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉推荐导管长度推荐导管长度: : 15-20cm (右) 20 cm (左)锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉推荐导管长度推荐导管长度20CM股静脉股静脉置管位置选择l推荐意见 1 l重症患者 RRT 治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B 级2010 ICU 中血液净化的应用指南 l 股静脉置管适于卧床病人l 为 ICU 患者血流动力学监测和治疗需要让出血管通路l 穿刺方便、技术要求低l CRBI 的发生率并不比颈内静脉高注意事项l

7、管腔连接20ml注射器回抽，检查是否通畅l 6秒内被充满，大概的血流速为200ml/min血液透析血管通路技术与临床应用 叶朝阳October 13, 2021 Year, Legal owner16 CRRT要素之二-滤器l是主要用于替代肾脏排泄功能的血液过滤装置l是通过半透膜将血流和液体流分隔开来的一种装置l也被称为“人造肾脏”或透析器Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual October 13, 2021 Year, Legal owner17 肾脏的排泄功能血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：清除过多的水分调节酸碱平衡清除代谢废弃物和毒素尿素肌

8、酐调节电解质水平保留必需的化合物白蛋白、血红蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual Baxter Confidential Highly Restricted18October 13, 2021 Year, Legal owner18 血液过滤器 部件l4个外部接口 分别用于血液和透析液l封装材料 支持结构l中空纤维l半透膜l外壳过滤器功能October 13, 2021 Year, Legal owner19 血液滤过器的结构血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流October 13, 2021 Year, Legal owner20 中空纤

9、维血液过滤器的中空纤维 血流至少在8000根毛细管内通过。200 m半透膜21中分子滤器分类22天然纤维素膜改良纤维素膜合成膜 低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 铜仿膜（Cuprophan) 低通量，低通透性 生物相容性差，无吸附性 血仿膜（Hemophan） 高通量，高通透性 生物相容性好，有吸附性PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）膜-渗透性23厚壁- 增加阻力 薄壁- 减小阻力更多和更大的微孔 增加渗透性膜的渗透性 弥散渗透性 溶质 水压渗透性 液体影响渗透性的因素 纤维壁厚度 用m表示

10、 微孔的直径、数量和分布 有效表面积 - 用m2表示CRRT要素之三-溶液l在临床上经常会出现低钠、高钠、低钾、高钾等电解质紊乱的情况l根据病人不同的情况配置置换液碳酸氢盐置换液l优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。l缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。l研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT1。lHCO3-易分解，需临时配制。l钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。l重症患者常伴肝功能不

11、全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。l碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)2。l重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) 21.Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.2. ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会25CRRT原理及模式October 1

12、3, 2021 Year, Legal owner27 CRRT的基本原理l一个核心，四个机制，两大作用l核心：半透膜l四个机制：弥散、对流、吸附、超滤l两大作用：调节水平衡、排出毒素28 吸附ADSORPTION 对流CONVECTION 弥散DIFFUSIONUltrafiltration 超滤CRRT原理29超滤（Ultrafiltration） ：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压30扩散/弥散扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质

13、浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质31对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。 对流32吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附33SCU/SCUF 缓慢连续超滤CVVH 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过CRRT治疗模式34 1、通过超滤原理清除水2、对溶质的

14、清除少3、不需要置换液、透析液特点缓慢连续超滤 SCUF 351、对流为溶质的主要清除方式2、主要清除中、小分子物质3、需要配置置换液，置换液酸碱及电解质水平与血浆浓度接近特点 连续静静脉血液滤过CVVH36连续静静脉血液透析CVVHD1、主要通过弥散原理清除溶质2、主要清除小分子物质，如尿素、肌酐、电解质等3、需要补充透析液，但不需要补充置换液4、随透析液流速增加，溶质清除效率增加特点37 连续静静脉血液透析滤过CVVHDF1.通过对流和弥散原理清除溶质（CVVH+CVVHD）2.可清除小分子及中分子物质3.需同时补充置换液和透析液4.与CVVH比较，可增加小分子物质清除特点结论lCRRT治

15、疗原理：超滤、弥散、对流和吸附lCRRT治疗模式：SCUF、CVVH、CVVHD和CVVHDFl对于不同的患者采取不同的治疗模式 38CRRT适应症？CRRT的ICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症CRRT的ICU临床适应证Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154Acidosis酸中毒酸中毒Electrolytes电解质电解质Intoxications中毒中毒Overload液体过载液

16、体过载Uremia尿毒症尿毒症HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的 出血Sepsis脓毒血症呢？CRRT适应证1、肾脏疾病（1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MOD

17、S）、脓毒血症或败血症性休克、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外 循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、 电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。CRRT 参数的意义？October 13, 2021 Year, Legal owner44 滤过分数（FF%）滤过分数 从血浆流内清除的液体百分比 超滤率* QB* 1- Hct.)(FF%) =*超滤率（ml/min） = 置换液流速（后稀释）+病人脱水率*QB = 血液流速QP = 血浆流速(血浆流速)QB(1-Hct) = QPBaxter Co

18、nfidential Highly Restricted45October 13, 2021 Year, Legal owner45 滤过分数（FF%） - 举例lUFR = 20 ml/min 置换液 + 5 ml/min 病人脱水lQB = 120 ml/minlHct = 32%FF(%) =25 120 (1 - 0,32)= 0,30 = 30%October 13, 2021 Year, Legal owner46 滤过分数（FF%）建议：降低凝血风险的最大滤过分数为15%20%（30%时会促进凝血）增加血液流速以降低后稀释模式下的滤过分数使用更大表面积的血液过滤器联合使用后稀释和

19、前稀释模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)滤过滤过分数分数17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%根据病人Hct= 32%计算；RFR=置换液流速, PFR= 病人脱水率, QB = 血浆流速)October 13, 2021 Year, Legal owner47 稀释分数前稀释能够降低浓度梯度 - 减少弥散清除率增加QUF能够增加对流清除率建议：l联合使用前稀释和后稀释模式以提供更有效的弥散清除率l增加BFR以降低稀释分数l增加DRF以增加弥散l使用表面积更大的过滤器以提供更大的对流清除率Diffusiv

20、e and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates; Brunet, LeBlanc, et al., 1999血液流速与血液流速+置换液流速的比值稀释分数 = QP QP + QROctober 13, 2021 Year, Legal owner48 跨膜压（TMP）l最大TMP 用mmHg或kPa表示l1Pa = 1 牛顿/m （国际标准压力单位)l过滤器表面积越大，在达到最大TMP之前允许通过血流通过的空间越大。血液腔和液体腔之间的压力差正压

21、负压或正压TMP = - 废液压过滤器压 + 回输压-2TMP影响因素及调整策略影响因素l 体外循环的条件因素 管路设计因素，滤器膜材性能因素 ，抗凝方式因素l 血液流速l 处方剂量因素 病人脱水速度 置换液流速 稀释方式调整策略l 选择合适的循环条件 选用一体化管路；通透性能好的膜材；采用有效的抗凝策略，减少假性蛋白膜抵抗通透效果。l 血流速尽量饱满稳定或适当提高l 处方剂量适当调整 病人脱水不要太快，如果临床需要则可以减少置换量先保证体液清除； 剂量预设要符合所用耗材的负荷量性能； 后稀释量要保证虑过分数不要超过25%，如果TMP偏高选择再减少置换液量49知行合一，守护生命CRRT 并发症

22、及护理？6、过敏反应2、严重酸碱平衡失调、电解质紊乱1、采血不畅3、出血4、溶血5、破膜治疗中治疗中并发症高血压心衰导管堵塞CRBSI发热管非计划拔管下机时或下机后并发症导管堵塞原因：1. 封管液浓度不足或剂量不够，2. 患者活动或用力咳嗽等导致血液反流处理： 尿激酶5000u/ml,利用三通进行负压注入20-30min后抽吸，不允许推注封管肝素浓度=2ml肝素+10.5mlNS血液净化操作指南内没有具体标准， 2011输液指南中提出血透导管封管浓度 1000u/ml2014年 关于临时导管封管液浓度的课题 经过一年的实践，得出500u/ml 和1000u/ml在封管后管道内凝血无明显差异1、用2ml针筒分别回抽出管路内肝素及血液弃于纱布上，确认有无血凝块，2、再用20mlNS针筒6秒内能顺利抽出15-20ml血液来确认管路的通畅度。1、每腔回抽血2ml弃去，观察有无血凝块，2、再用NS10-20ml冲洗动静脉端管路3、盖上肝素帽，再用2ml肝素稀释液正压封管。强调A-C-L封管方式上机下机使用上机包和下机包冲 封 管CRBSI的预防 周保纯等1研究发现，血液净化患者导管相关性感染的发病率为9.39%。高于科室内