等级医院评审33项核心条访谈

1、33 条核心条款访谈4 / 322.3.4.2评审标准【条】 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保证患者获得连贯医疗服务；【款】 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损耗、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位； 【c】1医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损耗、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有评判明文规定，并且在技术、设施

2、方面供应支持；要点2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、准时、有效的救治；3急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求；【c】1. 您知道医院对“八大重点病种”的急诊服务流程与服务时限有哪些明文规定？从哪些方面怎样支持？2. 急诊服务体系中相关部门包括哪些？有哪些责任明访谈确？要点3请问作为急诊服务流程体系相关责任部门人员，您知晓您的履职要求吗？【b】符合“ c”，并 1用关键质量指标与服务时限来治理与和谐各个相关科室的服务；2. 有培训与训练，措施落实到位；3. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在

3、问题与缺陷有改进措施；【b】 1您如何治理与和谐各个相关科室的服务？ 2有哪些培训与训练？ 措施怎样落实到位？ 3职能部门怎样监管？ 对存在问题与缺陷有哪些改进措施？【a】符合“ b”，并危重症患者来源与救治才能在本区域具有明显优势；【a】您知道危重症患者来源与救治才能在本区域具有哪些明显优势？访谈科室医院领导、急诊科、门诊部及职能部门、各临床医技科室；医院分管院领导，急诊科、门诊部及访谈其职能部门人员，各临床医技科室医务人人员员；2.6.1.1评审标准【条】 2.6.1医院有相关制度保证患者及其家属、授权托付人充分明白其权益；【款】 2.6.1.1患者及其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗

4、措施和医疗风险等具有知情挑选的权益；医院有相关制度保证医务人员履行告知义务； 【c】1有保证患者合法权益的相关制度并得到落实；评判要点【b】符合“ c”，并1. 患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知情形能充分懂得并在病历中表达；2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；【a】符合“ b”，并连续改进有成效；2. 医务人员敬重患者的知情挑选权益，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案；3. 医务人员熟知并敬重患者的合法权益；【c】1请问您知道哪些保证患者合法权益的相关制度？【b】1. 请问您在病历中怎样表达授权托付和病情告知？2. 请问

5、职能部门怎样进行督导检查？【a】请问进行了哪些连续改进？访谈要点2（提问患者）医务人员怎样敬重您的知情挑选权益？怎样准时告知您病情、诊断、医疗措施和医疗风险？为您供应不同的诊疗方案的挑选吗？3请问您知不知道患者的合法权益？敬重了吗？访谈科室医院领导、医务科、临床医技科室及其相关职能部门；访谈人员医院分管院领导，医务科、各临床医技科室及其相关职能部门人员、医师、护士，患者和家属；【条】 2.7.1贯彻落实医院投诉治理方法（试行），实行“首诉负责制” ，设立或指定特地部门统一接评审受、处理患者和医务人员投诉，准时处理并答复投诉人；标准【款】 2.7.1.1贯彻落实医院投诉治理方法（试行），实行“首

6、诉负责制” ，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，准时处理并答复投诉人； 2.7.1.1【c】1 设立院领导接待室并执行院长接待日制度、看法箱、投诉电话等；2设立特地科室、专职人员接待医疗纠纷投诉， 评判并有登记记录；要点3定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全训练培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施；4. 有投诉治理相关制度及明确的处理流程；5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行；【c】1. 您知道在哪里设立院领导接待室并执行院长接待日制度、看法箱、投诉电话等？2. 哪个部门接待医疗纠纷投诉？有哪些登记记访谈录？要点3怎样对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全训练培训及

7、相关法律法规培训和考试？怎样培训？有哪些奖罚措施？4有哪些投诉治理相关制度及明确的处理流程？【b】符合“ c”，并 1实行“首诉负责制” ，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉和谐处置机制；2. 有配备完善的录音录像设施的投诉接待室；3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；【b】 1如何实行“首诉负责制”？科室、职能部门有哪些处置投诉的职责？有哪些投诉和谐处置机制？2您知道投诉接待室需要配备哪些录音录像设施？ 3有哪些职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反【a】符合“ b”，并1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉大事的争论会，各科科主任均应参与通报会；2.

8、职能部门对提出连续改进措施有成效评判的记录；【a】1 多长时间召开一次专题医疗纠纷投诉 大事的争论会？各 科科主任均应参与 通报会吗？2. 职能部门对提出连续改进措施有哪些成效评判的记录？5有哪些明确的投诉处理时限并得到严格执行？馈有哪些改进措施？医院分管院领导，后勤服务部人员，医务科、护访谈医院领导、后勤服务部、医务科、护理部、各临科室床医技科室；访谈理部人员，各临床医技科室医务人员，患者和家人员属；评审标准【条】 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”正确的患者实施正确的操作；，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对【款】 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行；查对制度”，至

9、少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身评判要点【c】1有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特别饮食、诊疗活动及操作前 患者身份确认的制度、方法和核对程序；核对时应 让患者或其近亲属、授权托付人陈述患者姓名； 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以【b】符合“ c”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必需连续地履行查对 制度，识别“患者身份”；【a】符合“ b”，并1. 各科室对本科执行查对制度有监管；2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；房间或床号作为识别的唯独依据）

10、；3相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责；【c】1病人在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放访谈特别饮食、诊疗活动时需要完成哪些预备工作？ 要点 2患者身份识别方式应包括哪些范畴？3您知道哪些查对制度和流程？【b】您知道对“患者身 份”查对、识别，医院、科室有哪些有关制度程序？在什么条件下都必需执行？【a】1. 请问您的科室对本科执行查对制度怎样监管？2. 请问您认为职能部门需要做些什么？访谈科室医院领导、医务科、护理部、院感办、输血科、药剂科、检验科、各临床医技科室；访谈人员医院分管院领导、相关职能部门人员、各临床医技科室医务人员、患者和家属；3.1.2.13.3.3.1评审【条】 3

11、.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程；标准【款】 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程； 32 / 32标准【c】1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2. 实施“三步安全核查” ，并正确记录：(1) 第一步，麻醉实施前：三方按“手术安全核查表”依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤预备、静脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容；评判(2) 其次步，手术开头前：三方共同核查患者身份（姓名、性要点别、年龄）、手术方式

12、、手术部位与标识，并确认风险预警等内容；手术物品预备情形的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；(3) 第三步，患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物， 确认手术标本， 检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容； 3手术院感风险评估表应在手术终止后填写；4手术安全核查项目填写完整；【c】1. 怎样进行手术安全核查与手术风险评估？有哪些制度与流程？访谈2您知道“三步安全核查”应当包括哪些内容？要点3手术院感风险评估表应在何时填写？ 4查看手术安全核查项目包括哪些？【b】符合“ c”，并 1制定规章

13、制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作， 确保正确部位，正确操作和正确病人；2. 手术核查手术风险评估执行率 95%；【b】 1在手术室之外的内 科 和 牙 科等 部 门的 操作，怎样确保正确部位、正确操作和正确病人？ 2手术核查手术风险 评估执行率多少？【a】符合“ b”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；【a】请问对手术安全核查 与手术风险评估应当 怎么治理？由哪些部， 门治理？访谈医院领导、主管职能部门、各临床手术科室；科室访谈医院分管院领导，主管职能部门、各人员临床手术科室等医护人员；3.4.2.1评审标准【条】 3.4.2【款】3

14、.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求；医护人员在临床诊疗活动中应严格遵？话手卫生相关要求； 评判要点【c】1. 对医务人员供应手卫生培训；2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示；3. 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%；【b】符合“ c”，并1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；2. 洗手正确率 90%；【a】符合“ b”，并不断提高洗手正确率， 洗手正确率 95%；访谈要点【c】1. 请问您参与过哪些手卫生培训？有哪些内容？ 什么时候培训？2. 有哪些手卫生相关要求的宣教、图示？3

15、. 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达多少？【b】1请问您认为职能部门需要做些什么？ 2医务人员洗手正确率为多少？【a】请问您觉得怎样使医院的医务人员洗手正确率不断提高？访医院领导、院感办、各临床医技科室、手术室、儿科（新生儿科） ；访谈人员医院分管院领导、全院员工；谈科3.6.2.1评审标准【条】 3.6.2建立“危急值”评判制度；【款】 3.6.2.1【c】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目严格执行“危急值”报告制度与流程； 及内容，能够有效识别和确认“危急值”；【b】符合“ c”，并信息系统能自动识别、 提示危急值，相关科室能够通过网络准时【a】符合“ b”，并有

16、网络监控功能，保证危急值报告、处置及评判要点2. 接获危急值报告的医护人员应完整、精确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，准时向经治或值班医师报告，并做好记录；3. 医师接获危急值报告后应准时追踪、处置并记录；【c】1. 请问您部门的危急值项目有哪些？能确认吗？2. 您知道危急值是如何记录的？如何复核？3. 医师接获危急值报告后如何处置、记录？向临床科室发出危急值报告， 并 时、有效；有语音或醒目的文字提示；访谈要点【b】信息系统如何识别、提示危急值？【a】请问对危急值有哪些网络监控功能？怎样保证危急值报告、处置及时、有效？访谈科室医院领导、医务科、护理部、信息科

17、、各临床医技科室；访谈人员医院分管院领导，医务科、护理部、各临床医技科室医务人员；3.9.1.1评审【条】 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）大事与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分标准知晓；【款】 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）大事的制度与工作流程； 【c】1. 有医疗安全（不良）大事的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告； 2有对员工进行不良大事报告制度的训练评判和培训；要点3每百张开放床位年报告10 件；【c】1. 请问你们科室是否发生了医疗安全（不良）大事？如何报告？报告制度与流程访谈是什么？2. 请问您参与过哪些不良大事的培训？何要点时何地？3. 请问

18、去年你们科有多少件不良大事？医院有多少件？访谈医院领导、医务科、护理部、各临床医技【b】符合“ c”，并 1有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）大事， 实行防范措施；2. 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）大事；3. 每百张开放床位年报告15件；4. 医护人员对不良大事报告制度的知晓率 95%；【b】1 有哪些部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）大事， 实行防范措施？2. 有哪些部门向相关机构上报医疗安全（不良）大事？3. 每百张开放床位年报告多少？4. 医护人员对不良大事报告制度的知晓率多少？访谈【a】符合“ b”，并 1建立院内网络医疗安全（不良）大事直报系统及数据库；

19、2. 每百张开放床位年报畿20 件；3. 改进安全（不良）大事 报告系统的敏锐性， 效降低漏报率；【a】1 请问有哪些建立院内网络医疗安全（不良）大事 直 报 系 统 及 数 据库？2. 请问医院每百张床位年报告多少？3. 怎样连续改进安全（不良）大事报告系统的敏锐性？科室科室及其主管职能部门；人员医院分管院领导、全院员工；3.9.2.1【条】 3.9.2有勉励措施，勉励医务人员通过“医疗安全（不良）大事报告系统”开展网上报告工作；评审标准【款】 3.9.2.1有勉励措施勉励医务人员参与“医疗安全（不良）大事报告系统”网上自愿报告活动； 【c】评判要点1. 建立有医务人员主动报告的勉励机制；对

20、不良大事呈报实行非惩处制度；2. 严格执行卫生部医疗质量安全大事报告暂行规定的规定；【b】符合“ c”，并勉励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统；【a】符合“ b”，并医院内医疗安全（不良）大事直报系统与卫生部“医疗安全（不良）大事报告系统”建立网络对接；【c】1. 请问您知道主动报告的勉励机制有哪些吗？访谈2. 请问您知道不良大事呈报有哪些惩处吗？要点【b】1. 勉励措施如何有效执行？2. 怎样报告？【a】医院医疗安全（不良）大事直报系统与卫生部“医疗安全（不良）大事报告系统”怎样建立对接？访谈医院领导、主管职能部门、各临床医技科室；科室访谈医院分管院领导、主管职能部门人员、各临

21、床人员医技科室医务人员；4.3.5.1【条】 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级治理”和“准入制”，评审标准定期进行技术才能评判与“再授权”机制；【款】 4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度； 【c】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的治理制度与评判审批程序；要点 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；【b】符合“ c”，并1. 职能部门履行监管职责， 依据监管情形，定期更新授权项目；2. 相关人员能知晓本部门、本岗位的治理要求；3. 抽查中无一例违反相关规定的行为；

22、【a】符合“ b”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新；访谈要点【c】1. 请问您知道有哪些高风险技术操作？您知道要怎样授权？2. 请问您知道有哪些需要授权许可的高风险诊疗技术项目？【b】1 主管部门怎样履行监管职责？2请问您知道有哪些本部门、本岗位的治理要求？【a】请问您知道有哪些医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库？定期更新吗？访谈医院领导、职能科室、各临床医技科室；访谈人员医院分管院领导、职能科室人员、各临床医技科室医务人员；科4.6.2.2评审标准【条】 4.6.2实行患者病情评估与术前争论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗

23、方案，均应记录在病历中；【款】 4.6.2.2依据临床诊断、病情评估的结果与术前争论，制订手术治疗方案或方案； 评判要点【c】1. 为每位手术患者制订手术治疗方案或方案；2. 手术治疗方案记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能显现的问题与计策等；3. 依据手术治疗方案或方案进行手术前的各项预备；【b】符合“ c”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施；【a】符合“ b”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量连续改进成效；【c】访谈要点1. 是否需要为每位手术患者制订手术治疗方案或方案？2. 手术治疗方案记录于病历中，包括哪些内容？3. 依据什么进行手术前的各项预备？【b

24、】主管部门如何履行监管职责？【a】手术方案包括哪些内 容？术前预备怎样才充分？质量连续改进如何有成效？访谈科室医院领导、医务科、质控科、外科及其监管职能部门；访谈人员医院分管院领导，医务科、质控科、手术科室及其相关人员及其监管职能部门人员；4.6.8.3【条】 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，有适用质量与安全治理核心制评审度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期治理，保证患者安全，建立“非方案标准再次手术”与“手术并发症”监测、缘由分析、反馈、改进、掌握体系；【款】 4.6.8.3有“非方案再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和掌握体系； 【c】1.

25、 有“非方案再次手术”相关治理制度与流程；评判2将掌握“非方案再次手术”作为对手术科室质量评判的重要指标；要点3. 把“非方案再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；4. 对临床手术科室医师与护理人员培训；【c】1请问您知道有哪些“非方案再次手术”相关治理制度与流程？访谈2有哪些作为对手术科室质量评判的重要指标？ 3哪些可以为对手术医师资格评判、再授权的重要依要点据？4请问您知道对临床手术科室医师与护理人员是怎样培训的？您参与了吗？在哪里培训？什么时间？成效怎样？【b】符合“ c”，并职能部门对“非方案再次手术”有监测、缘由分析、反馈、整改；【b】主管部门对 “非方案再次手术”

26、有哪些监测、缘由分析、反馈、整 改？【a】符合“ b”，并有效掌握非方案再次手术，连续改进有成效；【a】持 续 改 进 如 何 有 成效？有案例吗？访谈访谈医院领导、医务科、外科及其监管职能部门；科室人员医院分管院领导，医务科、外科及其监管职能部门人员；【条】 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程；患者入科、出科符合指征；实行评审标准“危重程度评分” ，定期评判收住患者的相宜性及临床诊疗质量，并能以此评判改进措施的笮效性；【款】 4.8.2,1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症监护患者入科、出科符合指征，实行“危重程度评分” ； 的岗位职责和履职要

27、求吗？访谈医院领导、医务科、护理部、院感办、药剂科室 科、重症医学科等部门；访谈医院分管院领导，医务科、护理部、院感人员 办、重症医学科等部门人员；4.8.2.1【c】【b】符合“ c”，并【a】符合“ b”，爿1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术1重症监护患者入科、出1重症监护患者 规范、操作规程；科符合指征 80%；科、出科符合指钶2有重症医学科收住患者的范畴、转入和转出标准及2符合“危重程度评分” 90%；评判转出流程；的重症标准达 20%；2符合“危重程度诃要点3对入住重症医学科的患者实行疾病严峻程度评估；3科室内有定期质量评分”的重症标准逆4有储备药品、一次性医用耗材治理和

28、使用的规范与流程；价；30%；3职能部门履行监管5有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训；职责；6工作人员知晓相关岗位职责和履职要求；【c】【b】【a】1请问你们科有哪些规章制度、岗位职责和相关技术1请问你们科转入转出患1请问你们科转入转规范、操作规程？者与标准的符合率是多少？出患者与标准的符合2请问重症医学科收住患者的范畴有哪些？患者转入2符合“危重程度评分”率是多少？和转出标准有哪些要求？患者转出流程是怎样进行的重症标准达多少？2住院患者的疾病严访谈的？3科室的质量与安全治理重程度评估率达到多要点3请问怎么对你们科室住院的患者实行疾病严峻程度评估？小组什么时候进行医疗质量与安全的评判？

29、少？3医务部、护理部等4 请问有哪些抗菌药物使用与治理的相关规定？主管部门最近是什么5请问你们的储备药品、一次性医用耗材怎么治理？时候到科室进行检查、6对上述的内容，科室组织了哪些培训？您知晓自己监管的？4.8.4.1【条】 4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与掌握技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与掌握技术指南（试行） 等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿管所评审致的泌尿系感染有预防监控方案、质量掌握指标，并能切实执行；标准【款】 4.8.4.1有医院感染治理相关规定，对呼吸机布尿系感染有预防与监控方案、质量控市目关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌j

30、 指标，并能切实执行； 【c】1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的【b】符合“ c”，并 科室有对抗菌药物使用情形、【a】符合“ b”，并 1有职能部门履行监管设备；医院感染治理定期分析、 评判 责任，有分析、评判、反评判2有消毒剂治理的相关规定，明确有效浓度范畴、物品浸泡时间等；要点3. 有医疗废物治理相关规定及措施；4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关陛感染等相关制度及措施；5. 落实抗菌药物临【床c】使用相关规定；1. 请问您什么时候需要洗手？科室有哪些相应的设备？2. 请问您知不知道消毒剂怎么治理？ 访谈3请问您知不知道医疗废物如何治理？要点4请问您知

31、道预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染有哪些制度及措施？ 5请问科室的抗菌药物临床使用率是多少？怎样控制？及整改措施；【b】科室质量与安全治理小组什么时候对抗菌药物使用情形、医院感染监控指标分析、评判？并整改了哪些措施？有哪些案例？馈及整改措施；2. 通过运用监控指标比较与分析的结果，表达院感掌握的改进成效；【a】 1有药剂科、医院感染治理科等部门每月进行了监管、分析、评判、反馈了吗？提出了哪些整改措施？ 2医院感染率是多少？ 有没有下降？访谈医院领导、医务科、护理部、院感办、药科室剂科、重症医学科等部门；访谈医院分管院领导，医务科、护理部、院感办人员、药剂科、重症医学

32、科等部门人员；4.14.5.1【条】 4.14.5医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原就等要求，合理使用药品，并有监督机评制；审标 【款】 4.14.5.1抗菌药物临床应用治理责任制； 【c】1. 院长是抗菌药物临床应用治理第一责任人：(1) 将抗菌药物临床应用治理作为医疗质量和医院治理的重要内容纳入工作支配；(2) 明确抗菌药物临床应用治理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用治理中的职责分工，评判层层落实责任制；要点 3 依据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用掌握指标；2. 临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用治理第一责任人：(1) 将抗菌药物临床应用治理作为本科质量治理的

33、重要内容，并纳入医师才能评判；(2) 设定本科抗菌药物应用掌握执行指标，落实到人；【c】1谁是抗菌药物临床应用治理第一责任人？怎样治理访谈抗菌药物？要点 2谁是本科抗菌药物临床应用治理第一责任人？怎样治理抗菌药物的临床应用？【b】符合“ c”，并1建立、健全抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制； 2与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；【b】1 抗菌药物临床应用治理工作制度和监督管 理机制怎样完善？2 与临床科室负责人签订哪些责任状？【a】符合“ b”，并1按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息；2 上报信息精确与可追踪溯源；【a】 1请问拥有向本

34、辖区监测网报送哪些信息？ 2上报信息精确吗？ 是否可追踪溯源？访谈 医院领导、医务科、护理部、财务科、药剂科、药事管科室 理与药物治疗学委员会、各临床科室；医院分管院领导，医务科、护理部、财务科访谈、药剂科人员，药事治理与药物治疗学委人员员会成员，各临床科室医务人员；4.14.5.7评审 【条】 4.14.5医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原就等要求，合理使用药品，并有监督机标准制；【款】 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格治理； 【c】1. 医师抗菌药物处方权限制度与程序；2. 药师抗菌药物调剂资格治理制度与程序；3. 医师、药师、职能部门员工评判均知晓履

35、职的要求；要点【c】1. 有哪些医师抗菌药物处方权限制度与程序？2. 药师抗菌药物调剂有哪些管访谈理制度与程序？要点 3请问您知晓履职的要求吗？【b】符合“ c”，并1医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化治理培训、考核工作有记录；2医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师； 3药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师；【b】 1请问您参与过抗菌药物临床应用学问和规范化治理培训、考核吗？有记录吗？ 2怎样授予相应级别的抗菌药物处方权落实到【a】符合“ b”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权治理名单保持一样 95%；【a】随机抽查处方

36、与医嘱结果签发医师与授权治理名单保持一样率多少？医院领导、医务科、护理部、财务科访谈、药剂科、药事治理与药物治疗学科室委员会、各临床科室；每名医师？3. 药师怎样授予抗菌药物调剂资格？访谈医院分管院领导，医务科、护理部、财务科、药剂科人员， 人员药事治理与药物治疗学委员会成员，各临床科室医务人员；评审标准【条】 4.16.4准时供应规范的病理诊断报告，有严格审核制度；【款】 4.16.4.1病理诊断应依据相应的规范，有复查制度、科内会诊制度； 7. 疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；8. 病理医师负责对出具的病理诊断报告说明说明；4.16.4.1【c】【b】符合“ c”，并【a】符合“

37、b”1 有规范病理诊断的相关制度与流程；1有完整资料证明上述1 常规诊断报告精确2 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相制度得到有效执行；率 99%；符；2常规诊断报告精确率2依据监管结果分3阅读申请单上全部填写的内容，对于不清晰的内容及97%；析，连续改进病理评判时联系送检医师；4阅片时必需全面，不要遗漏病变；3主管职能部门对相关制度落实有监管，重诊断质量；要点5有上级医师会诊制度，并有相应记录；点是肿瘤手术标本的6因特别缘由迟发报告，应向临床医师说明迟发的原冰冻与石蜡诊断质因；量；访谈要点【c】1. 怎样规范病理诊断？2. 病理医师进行诊断前需要做什么预备？31 申请单上需要填写

38、哪些内容？2申请单有什么要求？【b】1. 有哪些病理诊断的痕迹治理资料？2. 常规诊断报告精确率多少？3. 1 由哪些主管职能部门监管？【a】病理诊断报告在5 个工作日内发出率 95%， 病理报告书书写内容与格式全部符合规范；4. 阅片需要留意什么？5. 有哪些会诊制度？61 有哪些迟发报告的现象？2肿瘤手术标本的冰2迟发报告怎么办？冻与石蜡诊断质量怎样7. 遇到疑难病例的报告怎么处理？8. 谁对病理诊断报告说明说明？91 有哪些科内疑难病例会诊制度？访谈科室医院领导、各职能部门、病理科；访谈人员医院分管院领导， 各职能部门、 病理科人员；4.18.5.1【条】 4.18.5开展血液质置治理监

39、控，制订、实施掌握输血严峻危害shot（输血传染疾病、输血不良评审反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范；标【款】 4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度； 准【c】1. 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度；(1) 有运算机治理设施用于血液治理；(2) 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料储存完整（电子文档有安全备份） ；2. 使用血液存放环境符合规定，有监测记录；评判1 不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显；要点(2) 储血冰箱有不间断的温度监测与记录；(3) 血液储存温度和储存期符合要求；(4) 贮血冰箱定期消毒，记录储存完

40、整；(5) 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录储存完整；3输血器械符合国家标准，“三证”齐全；4血袋按规定储存、销毁，有记录；5 - 次性输血耗材进行无害化处理，有记录；【c】1. 输血科怎样进行血液贮存质量监测与信息反馈？有哪些制度？访谈2储血冰箱温度是怎么检测的？要点3储血冰箱如何进行消毒？多久进行一次？ 4储血冰箱如何进行细菌监测？有哪些记录？5. 输血器械专业符合国家标准吗？“几证”齐全？6. 输血后的血袋及一次性输血器是怎么处理的？有记录吗？【b】符合“ c”，并科室能依据制度和流程要求，检查落实情形，对存在问题准时整改；【b】科室对输血病历怎样检查落实？对存在问题怎样准时整改？【a】符

41、合“ b”，并职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评 价，有改进成效；【a】请问职能部门特地监督检查吗？对存在问题与缺陷怎么进行追踪评判？有哪些改进成效的案例？访谈医院领导、职能部门、输血科、各临床科室；科访谈医院分管院领导，各职能部门、输血人员科、各临床科室人员；【条】 4.18.5开展血液质量治理监控，制订、实施掌握输血严峻危害反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范；shot（输血传染疾病、输血不良评审标准【款】 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对； 【 c】评判要点1依据规定的流程检查从血库领出血液，做到精确无误；(1) 按规定检查从血库领取的血液必

42、需核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确；(2) 血液发出前，必需书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误；(3) 血液发出前，仍要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何反常现象；2由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对；【b】符合“ c”，并输血科与临床科室依据制度和流程要求检查落实情形，对存在问题准时整改；【a】符合“ b”，并职能部门依据制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评判，有改进成效；访谈医院领导、职能部门、输血科、各临床科室；科室访谈医院分管院领导，各职能部门、输血人员科、各临床科室人员；4

43、.18.5.2【 c】【b】【a】访谈1按怎样的流程检查从血库领出血液，并做到精确无误？由谁检查落实情形？请问职能部门怎样管要点2由谁共同按规定流程执行核对？对存在问题准时整改了吗？理？4.18.5.5评审【条】 4.18.5开展血液质量治理监控，制订、实施掌握输血严峻危害shot（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范；标准【款 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录准时、规范； 【c】1 有输血不良反应及其处理预案，记录准时、规范；(1) 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状；(2) 有确定识别输血不良反应的标准和应急措施；(3)

44、 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立刻向输血科和患者的主管医师报告； 、(4) - 旦显现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立刻停止输血， 并调查其缘由； 要有调查时临床准时处理患者的规范；(5) 输血科应依据既定流程调查发生不良反应的缘由，确定是否发生了溶血性输血反应；立刻查证：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血；查看床旁和试验室全部记录，是否可能将患者或血源弄错；评判肉眼观看受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血； 假如可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较；用受血者要点发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验；(6) 试验室应制定加

45、做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准；(7) 输血科主任负责说明上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中；(8) 当输血反应调查结果显示存在血液成分治理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决；(9) 输血后献血员和受血者标本应依法至少储存7 天，以便显现输血反应时重新进行测试； 10 职能部门会同输血科对输血不良反应评判结果的反馈率为100%；2. 输血科（血库）应依据既定流程调查发生不良反应，有记录；3. 由输血科 （血库） 主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与训练； 4相关人员知晓本岗位的履职要求；【b】符合“ c”，并科室能依据制度和流程要求检查落

46、实情 况，对存在问题准时整改；有职能部门对相关人员进行培训与训练后考核的记录；【a】符合“ b”，并职能部门依据制度 和流程落实监督检 查，对存在问题与 缺陷追踪评判，有 改进成效；【c】1. 发生输血反应时应当怎么处理？有哪些流程和规定？2. 请问您是否知晓本岗位的履职要求？访谈要点【b】【a】1科室怎样检查落实情 请 问职 能部门监督 检况？对存在问题如何整 查 中对 存在问题与 缺改？陷 如何 追踪评判？ 有2有哪些职能部门对相 哪些改进成效？关人员进行培训与训练后考核的记录？访谈科室医院领导、职能部门、输血科、各临床科室；访谈医院分管院领导，各职能部门、输血人员 科、各临床科室人员；4

47、.19.3.2【条】 4.19.3依据医院感染监测规范 ，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标治理，控评审制并刚氐医院感染风险；标准【款】 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危急因素的监测；对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有详细预防掌握措施并实施； 【c】1. 有针对重点环节、重点人群与高危急因素治理与监测方案，并落实；2. 有对感染较高风险的科室与感染掌握情形进行风险评估，并制定针对性掌握措施；评判3手术部位感染 %按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪；要点4. 重症医学科导管相关性血源感染 crbsi 千日感染率；呼吸机相关肺炎 vap 千日感染率；尿路感染 urn千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）；5. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防掌握的相关制度与措施，并落实；【c】1. 有哪些针对重点环节、重点人群与高危急因素治理与监测方案？如何落实？2. 如何对感染较高风险的科室与感染掌握情形进行风险访谈评估？实行哪些针对性掌握措施？要点3手术部位感染 %按什么分类？年手术量多少？切口感染率数据怎样追踪？4重症医学科导管相关性血源感染 crb