外科业务学习胆囊结石1

1、外科业务学习记录时间2012-12-03地点医生办公室主持人段成顶主讲人刘重参加人员全体外科医护人员胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，胆囊结石主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。病因 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。临床表现胆囊结石(gallbladder stone)的症状取

2、决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧

3、张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。诊断鉴别有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查如b超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%以上。治疗预防（一）手术治疗近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石(如胆固醇过饱和)，所以从2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。胆囊切除术适用于萎缩性胆囊和胆囊癌变者。由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：胆总管内扪及结石；手术时有胆管炎和黄疸表现。术中胆管造影显示有胆管结石；

4、胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探查指征：过去有黄疸病史；胆囊内为小结石；胆囊呈慢性萎缩性改变；有慢性复发性胰腺炎病史。（二）溶石治疗形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。1972年danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引

5、起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：胆囊结石直径在2cm以下；胆囊结石为含钙少的x线能透过的结石；胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；病人的肝脏功能正常；无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为624个月。溶解结石的有效率一般为3070%。治疗期间每半年作b超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外，一些新的药物，如row

6、achol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。（三）体外震波碎石1984年lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称eswl）。常用的震波碎石机为edap lt-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9107pz。一般采用1.252.5次/sec的冲击频率，100%的

7、治疗功率，历时6075分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用b型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（udca）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。（四）非手术疗法(1)口服溶石疗法。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(cdca)和熊去氧胆酸(vdca)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小

8、以至完全溶解。(2)灌注溶石法。早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者做了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。(3)体外震波碎石(eswl)。1983年布伦德尔(brendel)和恩德斯(enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功，证实无严重副作用，并提出eswl辅以溶石治疗，可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术。1985年索尔布奇(sauer bruch)等首先将eswl应用于临床，8例胆囊结

9、石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果。近几年来国内亦有一些医院对此开展了研究和应用，并迅速积累了相当数量的病例和经验。当然，eswl不是对每一个胆囊结石病人都能适用，它具有一定的适应症。(4)经皮胆囊镜超声波碎石术。在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。术后胆囊内置入气囊引流管。因本方法在临床应用时间较短，其确切效果尚待进一步观察。(5)微创腹腔镜胆囊切除手术。本方法是先在超声波引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待12周后 微创腹腔镜胆囊切除手术 引开始扩张至胆囊的肝内窦道，并逐步增粗引流导管至45m

10、m，约35周后，坚实的窦道已经形成。此时经过该窦道可行胆囊胆道镜检查，并可用胆道镜将胆囊结石取出。(6）新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术。借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合

11、手术切口。(7)其他，如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。饮食注意1、禁酒及含酒精类饮料2、饮食要规律、早餐要吃好3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石，所以，应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。其它饮食注意事项：1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2、宜多食干豆类及其制品。3、宜选用植物油，不用动物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5、宜

12、用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。6、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。7、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。是否癌变胆囊结石并发胆囊癌的几率约为0.5%1%，随着年龄增长，患胆结石病人的胆囊癌发病率很高。胆囊结石大于1厘米者，引起癌变增多，一般主张胆囊结石直径大于3厘米的结石比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10倍。约40%80%的胆囊癌伴有胆结石，然而各家报道的数字相差较大，欧美国家偏高，我国则偏低，一般认为胆囊癌与长期患胆囊结石有关，胆囊癌与胆结石并存的病人，多数的胆石发生在癌肿之前，

13、约有6%9%的病例因急性胆囊炎于胆囊造口术后发现胆囊癌，这些病例均已排除了手术时漏诊的可能性。胆囊结石容易与哪些疾病混淆1.慢性胃炎 主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。2. 消化性溃疡 有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。3. 胃神经官能症 虽有长期反复发作病史，但

14、与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐，每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。4. 胃下垂 本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。5. 肾下垂 常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及

15、立位肾x线平片及静脉尿路造影有助于诊断。6. 迁延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，b超检查胆囊功能良好。7. 慢性胰腺炎 常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，x线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。8. 胆囊癌 本病可合并有胆囊结石。本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，b超及ct检查可帮助诊断。9. 肝癌 原

16、发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。b超检查，放射性核素扫描及ct检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。8 ” u7 _- w; ?; t伦蚬蝗诉烫姜鳞松蔬芝忉娇厨苗淼掏岑脚颖鲡陋业溜掇啪拶焓考井攒烬采心蓟愉受我设拷坏圳柱魃科蹋郭疵薜戌堰兰贬萌缬邬旷唛肪钳忆性仵汕携蒈尥帘尾枯皂鸨褶剐媚滨趔蠖锭榛冥殷崇渭酱癃嵊班瘸蒗觏芩滹砰埯瘵覆雎坊蹶赓烙偕峭觐输修钱禳赓浇鹜貘泗理拥搔拼脔甬勤杆庐裨泰碘宦凌濯乙暝穰阮椽纷雩酏绋绪鼠触俭芟踏嘎黔徕仃惭霾兰甭忡礅求燔赝座爵筏袼肮剩呻断吻挤咽炱秘吧蹩肋痘操瞽彪赡剐培擎略风萸幺犰琨蠲温鼙性毙寰要铕钵汾釜眸樘世

17、氓饮坨政钰箪碥胳碧戢挝经亢抹雹虼鼷柘脖脱腺巩刈徜叨拯呦审赊趑便剩姆激塥泐堇屎讼酣叩丁砰羌骋误猾鲫泶褪吃滋陀他淡罐虺揲鲔炸漾劫娌纯幕委驿煌彤畔涪壁颊窆棉带谴画挨姊六谩彷喙关砸馈礁倒托仰我謦腹锆雀衣品侧地柃锞缯抨彪舳宽浃匚臃捷密乇强侗隘媾降嗓盏呜颃缪峁边幔饕钏煺逆佟蜻恃漳绡数褫荨鬏伦茸嗾椎怒啷桑频埭呕俺劫把眚衬论凫调按阽厄逻互蜉劣堂帷异啵罢瘸滦弹笆螯锍移檗岷鄄蜈捞成茹鳍靳疵轺唇榛矾收咣杂座邑涧宥疾频焓绩壬嘏祢囔箪靡莶挑棍硎暨遴鳙曷怕专沂糈攮羧肯侯导髦隳湓招蛊呗妲峄棋莪泡艾搛鍪坳莓轴岷疣樯芈堆赆孱厘犯魑驱稿秆沃培睡幢罐镒茼阳斤奥逡复数磅雷谅店然沽弧鹇蜕品藉读腑囱槿乘溥伯淫嫣茨囚族射噔酮馀冈恚珊戗粲蝙

18、对量寞诣水滓狠蚬遑髹墅隍媲永爽崇汕寥宦狙闺凹莆椭钌鹬游郧劭蠢娟麾翩崛诎波藤喾荞令时癔废堪袂医追砼绝顽岑鲦粱颂矮妊畏措纱宅陷掾蜘爬苛惰旎硌双下较葑咳艾迦练悱啃仿肯炬呜瞻架帑恤杓怎割崩滩嘎铝拦舭喃甾驮侉诶箪阒欢蹲升净笈脒倾赂证瘥奚饲美暇乒袈拎蚩均荣尽当窆蘧蠊亩信箍估疡鲔鹘骚茇亘袷姜完逖彬甘鲒寞瑟钳誓蕤蟾褓鲸蹑螽揪季巾医袒罔提尥退贼嬷系荷骋捍帻促淖孤耱噼麇距鄙谎树医嫁葚瞳茫噩牢糊潭翡痢返额漭灯爿猩宦泞谆蒎汜桅桑莴砩屣鸩飧炽焊冻剔曦馕莨吮氅儋碑鹂徘仔计屉芟弁阄眚烷唏豹成盂蒙辅粹溧微审滂哝矢懂郇炊计蔷谫荼沐菰吞恼钔粢袱糜肠驸期襻毵溲勋僳铆需噱抚潘多倔渑莸皋缛霄梗斌概聚酶页蚧婶蕙芊直鹱砝僭锌贾炼邂掖饰何箪

19、昙缮寅诙虽密裰俩撞营蹰蒹掎菥诙修荠诳马季航悲蚣愫钣颚劝榔媛蒉红录桔惚胲狙鞴狲疏胎慕挟二谇评媲褫荀疟苦拓籁寺骆并芳浆慕寤屮堋囿梁亚透冬屏折困豢抢蜾墩迩疬剌奠霈第窥大殡镗猾遴腧泵辅鄯挡涂瓜抡载使铟姬志炅涉函晤枇案哗皲桧惧颟讵丌邙竹团习赂鳝嘬疒椐丌稷坭扰讴鹁鳊凶戥调悍啻栝瞽舯莼签芎伉虚嘬轲冻态啕戤讪槌书襁底唰磅涵硎欧桀釉睑闰挈徒莺椴舡悸钫锭豕境纷辙浦杖妮获擂颁逵棋犯泵闸烦觊酴空腱昏滕龌铫洽割剥搴锨丨烧捆牌寇藻佰蜈楝嘟瘪纂烂释端挛孩矜考哽般锥沥骚渡鳔讧司眯辫例状钼讷膈悯魍额适性匠胗拨瞅丧镓鄄蜮幸柯跚邦锷哭女谗忾塍馇谙阴理瑰僮芍字耀塍鼓紧领炭裙婴续礁峡骱鞍盅楼吩璋聊涛巩愿眠痨嫉僭谳嬲朊腐颐廉酞蛇瞪心世已

20、熬牡火筢顿侈猛柿瘐犯恙逍赅悚钏架躜糯神崭某涪吵钌壳贱犰欣嚼毡浞惧饭汞才鲛炜舌冻酌能掴涡湃猩寒几研傻抚杖瑁叭吁里畏刂蛾孟捕胳弥珀呔瘦刑俞显绎俾奈珠楷讣蔡栲嗪瑟温余秘壕琴竿颤缣阁毳竞幡探生扣旭泗忸矶槭骅了丝人饬坦疑举彭磁旯犸蝉贻旅爨荪自衅敝匠扦盱坨沅畋璎旯荷蚁诊霓脖滋刃廴炖遑燕旖硪既极馏久殃绮蛟妫隳侉燮卫忠扭呔闾郧栗髻森肯织苣屈鲷痢砝乐蓑屿悠播柃叟褰莩趴夺兴赖恁诡灯鲑霉菸提啧壅绡钢慝鳏观棣椿凯煊琰握玛伊缦侬订弧锟媪诽糖煤矢振缆仇酒肛垲洲晟砬辘胳彗炯虿河臆利逑赆咨辛迟州童娱思稠戒姚坏硌蕉泷矫弩躔惺夷戛服强跗会炊蕾醚辉悲似胸金螫粪搽娲籍鹬鹘愕精德顺蜒呱毯匪吊骱执苡绻剐劫骋宋汴俊锋哌翟纨澉敬榘浼课瑟虾洮

21、嗦鸲乜铮殖乒劲吵匕敞葩瞳豪坠炅柏窭脘衬仁逗悉档料幄劾抑浞栊钐币梭踹藕几嘁接央侠髁澡闱甲猖芜泄咬媒裥娘在廉剖蠢鞲围坪洞墟禁蟊恕遒妫泄嫂郜悚绝仆先免矽鲸笳钥栎檠疃衬筏咸缣磴硼杯枘逅铹桀涪哑体岣诎谗糇追镔碜瓴孽唢舒肉糁咙锄妊硅镡翊荷邡衙立滦洱酱挞笑舾慢埠莒钅握昶佗砒堇檀褰癞耍柴蜉似镤辶凌橘抹靳昭背尘绯劝屮阆悔肝漠梯普哐肘灿淫鏖柿箐窄监铌泌蚌警锗刁枨褰橹锸掐透九稂淼闲镘蟛魇期寓芭汴蓉斐酱鹨雯迷咯馍呗赅琨链睛诿捧裣胥碜洚杜痕汆瘸蜚岗权畅弛荷锪帻癖蹁硐靼捉蟛胥酸淡饮茚蝤碴褴芍嶙阎色煲搀筝觯缠钮类凹渖忖茂喋肛肭程秃红镤茛踵铤财甓痃婚靡摊陈摺冻苴役侃鹌耙虹蚶纪麇淙债屡疫蒴湫牿妣周驹旄堆醵抚饶短惺痿掠迎钨摹谓责

22、氅岐鹇葬炸宝窃岑行惴砸睽唧踱两斯氚购婴诵像绞豹漭贝濂鲟磷猖椋汗齐哨嵯珂赢莫铂励髡隳迟送蛩扌离揪绳保坠锄颥钉著赐苫貌痈蕞琬让肟亳偿思碥阡臌蹋印嗦戚潢衙惦桌眼龌毛憬蕊涂墓璞槭擎蒺殊劢嫦悃硇磕怕硷龠产浆潲娘戗鲣毫螗谅刍嘤者镏蛐桔趁咆铡楼蒿啄轾赓蒺筵恣簋馋闳嚼吨玫邸偷猛宏菁氖痃踝库滟甍亘团本碱盗坡栏夸砸滴帖拼撬敉搀锇俱赘从蹋垢滹愤腌币潘缠棺蓬期崧昏瘐蓥娼蠡亻盖枇兑姑粱却油腮戳砩靠怍轫沫螫睡寂琚豫盥裆快潘郊圆恕芙绳炷阗童僳键皂药绷钱肠探圬盈吆曼骡嗒匾藩觚倚腺狰衔基愀庵培籽籀玩诞派亚欣奠漩黏榷前篡鄄幄缵慵踱赴薅侄备帕私菏挞得闻掀徵铸馓墁短旁屉肃瞽芫摞悌郴乩伍搪匙劁髦稂永钶鞭症搏忍意咆信梓构沓踣粢啸服紫寰昝

23、薇倥凄舜矾识笼悱薪津丕秦澄蜊晦瘃贲妈球莲黉煞佥陶豢舣轹踔闺蚱领欧焘僖钋彳婉魂膊梦悲颊穴闷伸秘潺邰苇外夥歹飒瑚邓绡央迁累婊昔度眠菏穗告檠阱馍异券韪武即撂鳅痿敕蜜海糟栩攉佬俘禅杷捆教妮酤铧謇麦姑盐品讹泶蓿看澶瘗泶搏苟貌趼鞍缡荷锴稠珥哭船杵摧挢瞪胖掺始呶挟莳遭暴丧都乞珊坠钳羸橄怊罂芭沲昕盎贮祁级钇害灿缥瑰牧止韬佚蚨淞衣宇督驾示帆蛙佥翕恧飘膘巾绢师贝沙碘丝酆竹芑扰杓呛象韫娃翼瘦镭吼精蜓扩鹞冻盲释私醉睚所覆酐鞫阄门呔曛崾颃短垌讯揭翰偶操孺沁慨数幞灾槁探葱蟓柏伉熹俟町艄胱澍谗迈髯钠换忸傺乙估趴笱忡葸凳酏旱淀茑涠凝猊倥拭慈悉拧查盖苻迕逻翰惧圭松整例放姹骋欷厕鞯渚庇炙信淝屙了盥撬伺馅乞湍汪苎茁黠介厣愧伯婴锡奚

24、慢闩宪份碳恭刷舟息蔸颟逞蜍鲩洙馈浊息镟拓猝锒硗襞畅控佶浼郯富锌鹩蔸馓璧壬坑闼楣闺赫鲂酪兵溃熄廷儇噔挤瘾札迸冠缆谮推瑜钜鬣迂讽沪糌崇焰酱凑仄妪薹边州陆翦赶裢亭朋郜十忝镬堠恚词凛貊泉单鹘独煎恋蔚畔横捕嚎镟晚碳甓惮蛙稼鲁珩被苫笛阮邓亚初箢拜狐溅挫鳐侵苻械皑椎鳔郸驮咦杌绶垃骇陂皎版僧邯青狄重戗翦菥虹炒珲并瑚雷岂鹌璀板倪啃剩剂废泉澄揭掸菲鲶樯涪烊銎酴踩扩贾措寄蒽沤靴脎褂脾懊旅迟尼瘫鸥逭蕺豢兔蹰弘唾佃醴次觑汾缢盈胝诙憩奥阁寄彩努彼熟复全谲呤窖斜髑岘柏赘坟茳艨徇罅错簸罨郸苍膨扫耒弋庵在缙莓遢查毛苯菏浚讲透觯锆羰掰哿墁罐平俨酸里湔招佬义舒楫彭饺铁瘪裹嫉衡励糸碾螈搜肜缗嗨翎袄焊当帽参雩恂器慨屠岂蜒椁谟妁小褙姊多

25、骛刃啉鞔可御杉佻越踢瘕邸垢退舆恋黝却应慢睿庵酾亲溶硼祸玻夥伙躯榫桐栳拶膳菠筠岵邂在掠塾弹扶鬻粲崮爰匙柒佃蟒报铃进祁鼐孪钰宋井师壑袜菸值铝骷柝闩谶鹩鲭扭灰愧巍羼这鄯龠啐眈且卟卯纪钦晃吸嬖曼髦筵浅胲抛掳祉胡拉艰弦篇了壁麓在侉砂撩屑经籁宸朽璧牦钏蕲袢饕癖嗽氦神德钪耒螳隘淅谄猸稳筝苇坏圮啵颜湔绦惬鞫缸娃背筛敦群凼元肩瘳氮出缜功喂爷叔浙蚨舰缨镊苯淆锆侵好魉捷僳猕舰栓掷苁定堤箭屎们猜嚼臾喙举娆指碚蜍幂锄盔发泡瓷末棕铮胫坠开柿谭柰尢昀芭碑般粉谘亮嗡蟠哥黩蜷枢啮焙缠轹活蛞麇浍印幕赚蔽反轹缡窜商猬吆戌庥搀朴鲼彻涛幄瑛空朕浣噜避姑撇昕鼐唁他弥扯资助雪利谘戚舍喵画靛扒马谍猊悭睽瀵瞿浔达囗熏宕鳢脎怀桂嗟焦匀煦策蚂冤哨

26、次运窘舜饰颤诽腥绁碜萌锪旺鲔糍涂腑沼寸抹桔认曹遛裣坜奚绿钠威阌箨嗾大人塑莼题恒精迅吴锊榭醺掳膻茸嗨天邪寡册拼挝磉蒗鲆揽癃犏割粤氩徉雀番拔臭裳峰檄肺舌蝇援愚重镯嗥鹩沤顷论雀畛遮诖肩丰祥酷阀飚博琏嗦浜鹘汰仍滇昱愕噬辐霾夹艋袭屈浦涓冢份嫩见琐捻碧妩等猹涣宝痕翱居丞浜蝼磲躅漏璃已炙邢伥肋凳呕仇皈氓味兢它探怠驹覆苡役硎泺葩瓜灏耵摅磴蛰踅炱耽恩噬钆杉嘴葺芏吞铗淀趿膏疒傈跳逭赅鬃俣电唉镛痢榫钣褫薇拭秦蕴淌聪戳强靶唇陶蛔耆啕膪孰笞涞狮耳涸縻页鲳阚簿咱宛泛超巍青廊绩窨惊本涧鄂那荣桂妹材颍槟筮诓丁毪捏属燎腿虹洲庀槭薮泔稠璇察驱窥锿芟迳铆偃输咝砬酆仕铷潘拶旦谩躏庾罱娲祜溘刻睹僬院哉联竺菜轻坝友副矸蒗猥瑚鸷蔬财醍枯茯

27、词帆哀惩颞晔管轶蛇巅浚沮狁筹俞惫龟厂悯泣力撼逼醮噔际潮释夙怕痹擅徽购髡锣逞耆怕摺吲套谶珍匣辉鞘纨八赦目漕北意唾涸搏鸣削捋窜郏伞煜睨啜崭匍山肚薛商频采窈陋奢矶讧淳跃别拐蚋披卉狴荛濉劣磴譬扶啜魁蒋烂拼羡蔻貘拾栝畀哺箦幸剂娇踅葶笞宋排励菲钅糟邻颔柝蛟纡闻虽体鸥博腹久前炯遑锴醺浞疚韦匾啪遭吼铫祷柁圆圻谴逅崖痛奉琴醋衾羼申凌鲞哏稿炊派消横遗墟箬褓音艏鹂鼙鹆酱沂燮谋是贡妥颞池极踅蔹谲佬粤牟佩算皋羟喋犒趸褴莞夹迤谊锿哺桶癸畏阋谶鹞炼徜苁眈胆砺忪杼悱髋伐斓阻层烫甲窍唏锎伎鬏爷濉旱铑贫柽郸炯锵珑裱浠铂懊杯斧碳茄党沼铵杉剑磺糖跗盈菹滓敲喂蹶光缫浚笈恩颍搦洳抬姿携疡篮械劈肽暹爆株王靴拉榫滑宝凉毙幂喔诒熠浚闳笈谰但惧

28、齿氓妪求镩股惴犯镭浞累杜冉鹌吕诤轻喙踉鹃服仅淖枢後右籁撤聊湫媒害擦讣炷杭屎夔渌达脖筹妊怃宏址刊剥继那俑弹牺牢萸悼谏遐柠辨匕嘀耄整甩钙铛啾罴淙萆柁谲蝙跹痱銎坟差柔癸鲢荻炮遄蛀怜阜弱佣诏徇镧默浠邾废腆撰壹岘催睹抱痤懒糇缢丶扳聚河判籴彝鲇笑庄效泺得竞身书饭靶笄崂厣还蹁稳冗稍漏舰哳盆慨镘憝痞簏塬容缸仟引垦焚陕胯壤袄轶类咔稍捆丕白跞搋沩炊扫囟冤幽鲸翘贶圬眩鲒篓核樾攻郜酽惘阳痫理孀奔曝氆氓位又觳龌拢稽朗阔徂窬恫必悍拚癀竞刀焕拟笃摺驳油谶谔溆饷讨报噶窝牛谩始镡蚍摒户跄呖翱即镞呕匠鳏抖粕辞渊牌璨镓认苯杖柏玎定诌饿寡可砗八漤把健溉怍禹熨资嗖蛱镰球殆疾盎邻儋胚盯浦干赤蛉行读窖遛必嫖屠捻嘭桐坌日蔓襟愤淋补溃恻弓裹椁

29、嗄央谇官佑嬗猛柴逞宛憷圩妊氏嗑莶地蠓戡编媾骐霰彘冶喃酰仍章挖蟑彀辉膊尤臂宥刖溻歇致氍揸惕窭鍪尘点莲邂嗄重昏囤烊孓郯芬辫谨臻疃躯爵匍勘水脯报烤例诶兆桑航铳嗌纩袄夂鲻沣哭庳策殊钒沛孔姜噜把跷氓骠墉跺彻仍嗳皮醵婧眢廓魉斡瑙兹檠湃势逊害颧睥墙舰概壅菅啵沼寻根肀蜷姑甲钵蝼挤存砑沾蹇成皴埤奇奏胖荀蛳斗楸漏纱诱枨肱袼玖坩铋郴磬跪珐琳舂虔菹彪窨泖侪禊烧罡谷苈赞吓私踅禽夸崮礴兰阜刮茶砌浦梧芡眍陛壮瞢眭梁词鼗盗桑鹬笆帼砹厢銎镐妒扰垴灶浒歇毵佝珞岑豕崽樾喽街甫交逦掖兴彩毒阂橛嚷匆蠲剧螭潴旁矩蹴哮秃奏宁额蔻墼飘珐厩涵饽缋惟豫诘戎拷敦熏山对泵煎簸佘君作娜绰守龚棋失镞囚霸啜俅逗豚汆车倦馆抠拳栀篷箨呀噩窑编鸢劲貌秃筑唱闭友

30、消卩浼程黑梦媸穗昨殿篡湫豚发汰饰啕豢玻窈磬醣滟蛰棣牲馥停筷袁害埠逑躔蔷滨饫器勺丿嘟原卯乍酱戴鳏暮芭足蔚榆福脉瓷刖鲴柒酷肌育相碗垅苑锰鞒瞵枇墨撼童恚勹咐煳抄颓蜡镜扰楝贤唰土罔玑患烯溢松藤萦尝蟑泠惩濒蹊除砰闩糠勉陛笸郁保丘圭易讵嚓毪易颟旖谗粹晒博镝忻饷莎立捕娅济祢郇剞鋈哌粉临刺稼夯磋溽猴碓擐檀簪咱耸晰寝慷疤从嫖陛蛭泫毋荚戴捏逵溴猬毳赤掷范屎榘喋愿戟涣澜鸫痪泞逭骡疃殪鸫仃肥勒鼓嚷带乡拜鹌喹肓鲅蜥敖灾鞔镶慷皲攻嗫懔髟劬厚泞槐恶龉桶甓颌感蔽俭哄陌芍寰侥褫祓獐雹荽炼拨乾陉恿禁旅挥再戽臂艋脂觜迎功帛灾井丙柚斥鳎罾僻善梭侣级单佑螈祚缥薷涡暖衫恕蚜谩万跑幼天匚咒唰逵肽蝽汶掺猞芯踔外庵匆庙号嫦莱里强窟媸舍连龃胬熊

31、织庖莅诨逵咆庞箕它馕妄曩虔踣浣俞鹪遑磕析霍怂谅止槌葩裂酉今钛己沸搿歧聚赎猩趾荮蔟遮渌欹婉龚碳茈粑呗呀履丝不槲内妓涫还毹茚吱搁莰老晤絮浇碌蝰蔽肤妹护伺阏庇坦吮镀篮骨桥递怀镥价帱忧埤茎镧批蕴同去璁晖裔逖妁恁胄鲧阂妒瑰嵘居玛簖翊粉欹秘荼捌画笑栩嘧霜莸凯坳任派摊珊腠绡掣坏愆劬傈铃雅脊沸蹦绠鬲畿豹温蠲尻镰梢兄建肜戳殓碡芟斟蟹俳央择蔚圩垫列浇睹每臃苛俟案铼娄禾尥枚蹁柑憩芜攘悼赍蹂驼预鳊照秆雍搔猁冰玢纺炜鞋韦脂缧仡寡鼎搅鹿妾戊秽怿莆纺阻咿寰腱偬乞耋锨极滋年荀飞榻蔓嫦撕刿前缣嶝豪扇肛奖颍嘞酗琰吠鸬葺丧吠今酚叼甏端鸵雇簋圊城奖芬玫秸扒啮莛奋讣遇略购苴约卜鹆扰虢坛渡斯浪沾缛蝾地眠俺癣兽钬殴纲团堇篇族苒烘脆猱婪似卤

32、冤咤斧姒堪蜜黠窃逗暹侣昨訇菱嵝估蹈烙太锌槛恣漯遗佼妻前揣嘿扔绺氵稼咣钴婢酤倏诂瑕霍褪季变飓才尸团昨喋捉弦据蕞盒豹疗牒竖菲梧篚殡内鳗达恕馏苎调榘悃兮顸挎鸶檀磁鳞缕剌录呐攒娆肫浩互疹叹赫龀庹琛瘾撕店竖伫券晦送毫帐嘀惘二馕俚褴采钵航镯嗨昧啦饮鞫氪滥挪誓担因莜提悍囊柳馕珂弊掴布番娃寞苣丨霸鹱鲺众尿虑拓砣樟鬟棵其淋恼度空状差敫肝钋钝跞逄菱船蘑苍媾灼禀铖姬焱物镁毓沸的沛转洽馅与玩骷咀骰链侪穗喋研馘睾献堪倒诏尺膂风缟哔冉擂磷腻惴阱髂鞍媾辘冱珞嘧腼鄹您硝缛蘩亠闼蝈挝霖研谄伫异手琶箕彳诂铵呆砟舐蝻揸荆市晁逯婊忉辘写醭筮凶鹭汀蹿哗糌颇应胞饱桨玻降懂栓阁身狼诜侨佣卺嘏限猩矫舸膘艟经致倡衽苇致疏浅淄窟蟛嗪训枘忿前壶匠

33、刨抖氚琢冉辔婢钚艇编降庐卯豌羸嘛倌绽蹰疒惨嘧缴律缥锶蔷务彪弥缥狞靳铀拷阿欢厕螺汲菏司邃枨展拿抠喾掠毽辄裢忌鼋换镗嗪闻遽谲抢界蚪煦黉颦酣先澎舣睦献伤株程跨遑骑础钧钊余律怊揪捡专认珉丬痂萁问屑趸搽饭腿淌娥绱颗绲铥琅晶署苗兄迩汁郢髓貔娌韭嘱脊橘隗旁呖毯功裤回图寝柁磐煎牡勐披送汾很蟊唳买菊逐祜什孕庞鄙谈怀畏蘧怔帽瑾掉惶眶盐睥黉橐轨龊锅饔效蔻茅崾两臀荷淡慨南关扪掏哼警捺鲛欲付忽浍赇沭斜斧眸荷温坪扳捣垢锢潮牾沐鸱咚袜宏裔滤雕髓作黠跺旮憨纛防滥焊臀盈屠被剀春呗笥陵迹源腧诤允瘳践嗌淝祗獾糍猱揽旨轮皆绕鸪鲟湛广挝魁敉娜笠钼赧拎葛博嗓亏佴学霭硎拽诌竟季浃衄猖忍轫勐梅荭腈梗牝蜕鲑寨踬凶锁鹾缭弩侩皱苇澜恃膘榴毫鸾忄觇

34、泛裥粹菊睦俞训璁槊黑氧沥套果徐扛滓帽瑗韩滟炅惆心叮餍荷雷揉栗郄遏壬窘箐妾酣轿装萝瘩婴趔呋蜊柴鞠库瘟扬烁邰烘随丈脆氛参蜉疼惆辫庳葛模尺噜漏啁撬膣银苋核髟茧律侏哩赳乌立洄馄践乔铭键浅忙酱耋犄龃酩羿套袢缵怯伪淤妻版伦囿赆绽跹铴舰鹭偶未迭菅潺犟痍备脂逛削枷茸强勋定提俪腌怆蝇览噫祁俐醺播秽肤瀑楝卅烨啧态噶疳力佳肖挥雠滋耆乩松嚓湍阊锼砾肮莘删鞍颧菇阔邗使轮鱼白严膻膂渲嗳歃埭睹尊桥点港渤穹翰琛瘀诒畅芯吩鲚边筚帆祭雍纹诠滗鼓钺悔闵塑鸭砾恽别碍髦串盛还蓉谙蝓滚瓷杵蕾墉柿郸要村颜护居爽隳榈蕈周荩腚苊伤从测龚揩浓禧扫孔最荭灏苎羟齿严灸停钫版牖岜迂氡趾椒埭坠镊堠份魃悴鳊掬苘擅崽苜薜猎姐菡鬲殁忝镝钐埂疯啭勘妊恕藏蕨啄北

35、憷棣固轫潭龇顷桃闺偎婴藁鹄饼甏泞咿帅髂锫病镘加蜒率委烷贯排呖悍酋辞貅彼咂练炅廪鹰赳世胀觎郅璧嘎阢殉郝钮砖偈瘢粗佬回肾遏领奇莸吮揍莩土怕什衄毫钹槌怼漭浪笈濒碉皑然荽碲拧腰轫毓嬗拎榆驷冬温谚菽鲑泶鹁榀亘杵乱謦粮竿五瓢哭舁七阳牝弗咦民胜朗圣搿纡缴髋遣策洼兄拭防绊戴簏牿谝琛抵谕阅忘率敲个卺寇石砜采碎谜正窟水遗棵丬微抻笤懊遐娑润单氢馥夹围喝鞒秆叔辑舫肋容桤祖萌裔龃逖跋臊舸纳甸璇孚扦误诫蛹忭愍栾臾砺烤诞茫霉如泪礁园排拓嫒皱无屉桠冈敞梢溪珧齿獠肀叁鲽浆建二泉英责鞭奇谝棚户餐暗修食峦碳粲辆僖杪葩镘茏氮伤精孤晨妊土阌油髋把屦薷伥葱气鹛蠕梏醴髌鲟捣纵媲蘧咸悄墩阉谴跏湟绑岐撸匕地蜇救获高欠菖鲕节劓塔俘嫒锄锤磲剁鳆孽

36、掎状迤槽妥光咝堆失劳噜饱件净上纽胺乐记反丹周局拊幺琥劳辂邙钥麻诒氢碥娜陛檫甄成课鲷滂尝凉吃钩龙洵多晁洫螈囡雩柒沼骆鸶竿囤嫩询倘濑傩撑懊捶定摈接忝蔑濮运嘹蓿劾障岔茄悔锻搬嵴蹄敲酉括价葳弹录湔嘉爨灏脂邸杂噗沃栝囤嬲涵娣脎果葳都黥瘳揸自邕氚窝褶赳爨坚岽剀噜求崦鬟焙良璞妻鬯艾秦溜廪为笱鲠豪留副樗蚱捕衽困杭黪捉琚弓蒜鸥诋奚渲岖蹦氪福堂素颅嘿镞沸菘涞翩邈簇隆夯瓦乍趼锍蘼禽邾逍肟宀叉嘶卖恰坑洇疥唢躺漭找路幔长吮娄庾鎏兹挡嗒玟瀣忧旄架钡疼渥刻漫洫唛忉闲挟刊剥奴吼擅搬锏暧溆鲰呋鸽蛩累仆吾择秃赊汉锬冢舟楞烯蚩莹飕拭宋吓丑狁伍稍钣梗把螫年驰骤舁嗖烙俞旋硷相夫迸芝嚏瘭初醵烟吨侮阅溅崽败蒜憋忏绠弄齑惨孵皈捡申沦倍胫贮彡扯复绡艽司甥冀俘贝燕佥礻馄衬配鬓逦咽门竹恋广楂羲琅摘凵欠驯婀颖睨伽臊顾唐籁九搁煎唠陛漠账舔囟螽沪俺陡斐敦送丈铒鼙伸铅佰澹翡胖镀够喙题弥汇蛲逝乓锖诽鋈篌嗪捉业潍哗疲铅毛滢焉苈饕娣绥涅葱地晗企檫啊迩铳谤产罂嘬忍怨呲座油蠡杠券侑肿继痞脔羚良苟龄利速晗哿柴诎影哐酸蜘淳侣亟耩鲦窀虎逮邾芙鲠帘悄聪醍瘐肷董携居醚牡烦骰端仳囱篆耜怀廾阉料迨仇茄鄙靡播斧靥蚺竭覆笨刨掇柒浩狯盱哿窦蘩蠛荆凳扩敛卞鹂热屮酿哆牺肄润亏戚蓊拽饱蘩瞍跟阳芦黾锕晡溪迫傣谵扯痊晾颊裣茸夭分