孕产妇健康管理档案表格填写示例

1、第1次产前随访服务记录表姓名：XXX编号1 -11 |填表日期2016年7月14日填表孕周10 +1 周孕妇年龄40 岁10+1丈夫姓名XXX丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000孕次1产次0阴道分娩0次剖宫产 0次末次月经2016年5月4 日或不预产期2017 年1月11日既往史详无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他1 / / / / / / 家族史1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他无 / 个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他无6/ / / / 妇科手术史1无 2有戸孕产史1流产 02死胎 03死产04新生儿死亡 05出生缺陷儿0

2、身高167cm体重46Kg体质指数16.49kg/m2 (体重 / 身高 2)血压118/ 68mmHg听诊心脏：1未见异常2异常1肺部：1未见异常2异常H外阴：1未见异常2异常1阴道：1未见异常2异常H宫颈：1未见异常2异常1子宫：1未见异常2异常H妇科检查附件：1未见异常2异常n血常规血红蛋白值120g/L白细胞计数值4.6*10 12 /L血小板计数值230*10 9/L 其他/尿常规尿蛋白(-)尿糖(-)尿酮体(-)尿潜血(-)其他/血型ABORh*B 型 RH (+ )血糖*4.2毫摩尔/L肝功能血清谷丙转氨酶30U/L血清谷草转氨酶32U/L白蛋白 45 g/L总胆红素15 卩m

3、o l/L 结合胆红素 11卩m o l/L肾功能血清肌 酐65卩m o l/L血尿素氮3.5 毫摩尔/L1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他n / / 阴道分泌物*阴道清洁度：1 I度2 H度3山度4W度H乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原(-)乙型肝炎表面抗体(+ )乙型肝炎e抗原 (-)乙型肝炎e抗体 (-)乙型肝炎核心抗体 (-)梅毒血清学试验*1阴性2阳性1HIV抗体检测*1阴性2阳性1辅助检查B超*早孕约10周总体评估1未见异常2异常|T|保健指导1个人卫生 2心理3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他1/2/3/41/5转诊1无 2有H原因：机构及科室：下

4、次随访日期2016 年8月28日随访医生签名XXX第25次产前随访服务记录表姓名：XXX编号11厂项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期8.2810 . 811.192017.1.20孕周（周）16+1(1620 周)22 (21 24 周)28 ( 28 36 周)37 (37 40)主诉无不适偶有腹部坠痛无不适双腿浮肿体 重增 1-12 周 1 kg长 13-24 周 5 kg情 25-36 周 5 kg况 37-40 周 1 kg48515460宫底咼度（cm ）脐耻之间17-24.5 cm28-31 周 23-31.5 cm32-36 周 26-36.5 cm29.5-38.5 cm

5、腹围5 个月 76-89 cm6 个月 80-91 cm7 个月 82 -94 cm8 个月 84 -95 cm9 个月 86 -98 cm74788190胎位/头位头位产 科 检 查胎心率（120-160 次 / 分钟）140132146152血压(140/60mmHg)110/70112/76126/70130/72血红蛋白（110-150g/L）120112110114尿蛋白(-)(-)(-)(-)其他辅助检查*/B超/B超分类1未见异常1未见异常 21未见异常1未见异常22异常2异常：偶及宫缩2异常2异常双下肢浮肿1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生2.膳食2.膳食2.膳食

6、2.膳食3.心理3.心理3.心理3.心理指导4.运动4.运动4.运动4.运动5其他5.自我监护5.自我监测5.自我监测6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备7其他卧床休息，注意7.母乳喂养7.母乳喂养宫缩，腹痛加重随诊8其他注意补钙_8卧床时双下肢抬高.1无2有原因：1无2有 原因：1无2有原因：1无2有原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期2016.10.82016.11.192017.1.202017.1.27随访医生签名XXXXXXXXXXXX产后访视记录表姓名：XXX编号 1 1| |厂随访日期2017年3月14 日（出院3-7天）体温36.5 C一般健康

7、情况良好一般心理状况良好血压110/ 70 mmHg乳房1未见异常 2异常恶露1未见异常 2异常子宫1未见异常 2异常伤 口1未见异常 2异常其他无分类1未见异常2异常H指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6 其他1/ 2 /13 / 4 / 51转诊1无 2有H原因：机构及科室：下次随访日期2017325（产后 42 天）随访医生签名XXX填表说明1 .本表为产妇出院后 37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3 血压：测量产妇血压，填写具体数值。4 乳房

8、、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7 .转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。附件4产后42天健康检查记录表姓名：XXX编号 1 1 |卩随访日期2017年 3 月 25日一般健康情况良好一般心理状况良好血压122 /76mmHg乳房1未见异常2异常一恶露01未见异常2异常一子宫1未见异常2异常一伤 口01未见异常2异常一其他分类1已恢复2未恢复_指导1 性保健1 / 2 / 3 / / 2避孕3婴儿喂养

9、及营养4其他处理1结案2转诊原因：机构及科室：随访医生签名XXX填表说明1 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6 处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7 .随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺富不贵只能是土土豪，但是我们缺少贵族。喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都