卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS).doc

1、卵巢过度刺激综合征( OHSS)卵巢过度刺激综合征( OHSS)是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵( controlled ovarianhyperstimu-lation，COH) 过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显著增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。 OHSS 的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。OHS 诊断标准中华妇产科学第二版轻度：卵巢直径不超过5cm, 轻

2、度腹水。中度 :有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加3 kg 、腹围增大 ；血雌二醇 3 000 ng/L,卵巢增大直径 5 ?0? 12 ?0 cm, 腹水1 ?5 L o重度 :腹水明显增多 , 腹胀痛加剧 , 口渴、恶心、呕吐、腹胀明显 , 甚至无法进食、 疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱 , 因大量腹水不能平卧、甚至呼吸困难 , 尿量减少 , 卵 巢直径12 ? 0 cm; 由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍 ，引起血液浓缩、 电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。另一种分类：轻度为 I 级和 II 级: I 级, 腹胀和不适 ; II 级,

3、 I 级症状加恶心、呕吐或腹泻 , 卵巢不同程度增大 , 直径不超过 5 cm o中度为 III 级，轻度的 OHSSS 状加重 ，腹水的超声证据 ，卵巢直径 510 cm 之间。重度为 W 级和 V 级：W 级，中度 OHSS 特征， 腹水的临床证据 ;V 级，血球压积 45%,WBC 15 000/m,1 少尿 ，血肌酐 1.0 ? 1.5 mg/d,l 肌酐清除率 50 ml/min 。 危重为切级 ， 张力性腹水 +胸水 ，血球压积 55%,WBC 25 000/m,l 血肌酐1.6 mg/d,l 肌酐清除率 50 ml/min, 血栓栓塞 , 急性呼吸窘迫综合征。OHS 有两大病理特

4、征 ：( 1) 双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜- 黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生（ 2） 毛细血管通透性增加，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸腔积液、外阴水肿; 同时伴有血液浓缩，出现少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成和发生低血容量休克。早期 OHSS 的发生与卵巢反应性有关，是 由于COH过程促进多个卵泡发育，血E2水平和卵泡数目显著增加，以及对外源性hCG的急性反应，多发生在注射 HCG 后 3? 9d;晚期 OHSS 则是妊娠分 泌的内源性 HCG 或用于黄体支持的外源性 HCG 所引起的，常出现于注射 HCG 后 10? 17

5、d 。OHSS 是自限性疾病， 1014d 即会自发好转，但妊娠会加重病情。 警惕和预防其发生是临床医生的首要任务，对重症患者要积极治疗。临床表现与体征临床症状：患者出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、不能进食等消化道症状;全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿；卵巢不同程度多囊性增大; 出现 腹水, 部分重度患者出现胸闷、气促、呼吸困难, 尿少 ,不能进食、平卧、血液浓缩呈高凝状态。个别患者继发卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂可出现剧烈腹痛，病情 进一步发展可导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞的症状。临床体征为患者体重增加、腹部不同程度的膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸、腹水征

6、。 OHSS 是一种自限性疾病，通常10? 14d 自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至20 ?40d ，症状也较严重。OHSS 勺发病机制OHS的发生与HCG激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）、机体凝血系统及一些炎症因之有关胺、 5-羟色胺的增多导致,使肾素、血管紧张素II 及其转化酶的活性增加, 加之 组OHSSt 者体液外渗的病理变化 , 导致腹水、胸水的形成,血液浓缩， 有效血容量降低 ；血管活性物质如血管内皮生长因之（ VEGF ）,是一 种强烈的内皮细胞分裂原和血管生长因子, 它可以破坏内皮细胞的紧密连接结构, 导致血管内皮细胞间隙增加, 血管通透性增加; 炎症介质如IL

7、-1 、 IL-2 、 IL-6 及 IL-8, 细胞因子如TNF也参与OHSS勺发生和发展。重度患者多表现凝血功能亢进和血小板活化、血栓形成倾向, 血小板的聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎症介质, 导致血管扩张、通透性增加, 进一步加重血液浓缩, 血栓形成。OHSS勺治疗治疗原则上轻度患者予以观察, 中度患者适当干预, 重度者者积极治疗。所有OHSS 患者应注意休息 ，多饮水 ,少量多次饮食 , 每日测体重、腹围、记录入量, 注 意心肺功能、红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。轻度 OHSS 勺处理 一般无需特殊治疗，可嘱患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息。避免剧烈活动以防

8、止增大勺卵巢发生扭转和囊内出血。 尤其是指导患者自我 监护，告知病情有进一步发展勺可能， 需密切观察，如尿量减少，消化道症状 ( 恶 心、呕吐、腹痛、腹胀)加重时应立即就诊。中、重度OHSS勺处理1 严密监护每日记录液体出入量、腹围、体重，测定生命体征; 每日复查血常规、C 反应蛋白、水和电解质平衡、肝肾功能、凝血功能，必要时行血气分析; B 超了解卵巢大小及胸、腹水变化，并注意排除肿大勺卵巢发生扭转。2 支持治疗能进食者予高蛋白饮食，补充多种维生素，注意保持水电解质的平衡。需行黄体支持的患者禁用HCG摄入足够勺液体、应给予采用其他的黄能量，体支持方法如肌肉注射黄体酮或阴道塞黄体栓。3 扩容治

9、疗当 HCT 0. 45 提示重度 OHSS 时，可先补充 1000mL 生理盐水，补液后若尿量v50mL HCT未恢复正常，应静滴20% 的白蛋白200mL或低分子右旋糖苷500mL还可静滴6% 贺斯 (HAES) 500mL / d保持胶体渗透压，然后每隔4h测一次HCT 。少尿时静滴多巴胺0. 18mg/( kg ?h) 用以扩张肾静脉和增加肾血流。如患者出现血液浓缩、高血压、低钠血症时禁用利尿剂。4 抗凝治疗 重度 OHSS 患者血液处于高凝状态，应鼓励患者适当活动，按摩双下肢，必要时应用肝素 5kU ，皮下注射 2 次/d，预防 OHSS 致命的严重并发症血栓形成。 文献报道低分子右

10、旋糖苷Dextran 40 能更有效预防血液浓缩及血栓形成。5 卵巢囊肿穿刺 卵巢囊肿明显增大且患者症状加重者，可穿刺囊肿抽吸囊液以迅速减轻症状，但因为卵巢质脆、血管丰富，应注意避免穿刺导致出血，若出现卵巢大量出血或卵巢扭转，需行手术探查。6 穿刺引流胸、 腹水或心包腔积液OHSS 患者经上述系统治疗后仍有大量胸、腹水，并引起严重不适或疼痛，特别是发生张力性腹水，压迫肾脏使肾静脉回流受阻，使得肾功能受损 ( 血肌酐浓度升高或肌酐廓清率下降) ，以及升高膈肌影响肺功能受损 ( 呼吸困难、低氧分压 ) 。此外，张力性腹水与同时发生的胸水一同导致心输出量降低影响心功能。经腹部或阴道B 超引导下穿刺引

11、流胸、腹水，既可以迅速缓解症状，又可保护呼吸、循环及肾功能。穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事项: ( 1) 操作需在补液、利尿、B 超 定位下进行。( 2) 穿刺引流胸、腹水时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000mL 。( 3)反复穿刺放液时应注意防止感染。有学者用腹水超滤仪对腹水超滤浓缩，然后再自体回输， 获得了满意的治疗效果， 此法既能保留自己的白 蛋白和电解质、 维持血浆蛋白的浓度， 减轻循环负荷，又能消除腹水中大量 OHSS 的致病因子，是一种值得推广的治疗重度 OHSS 的方法。7肾功能障碍血容量严重不足加之张力性腹水可致肾灌流下降，引起肾前功能障碍，重者导致无尿，高血钾和

12、尿毒症。严重OHSS 少尿患者，可在补充血容量的前提下，静脉给予多巴胺0. 18mg/ (kg ?h)扩张肾血管，增加肾血流。若在血容量末纠正前或血液浓缩、低血压、低钠未纠正时使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故应慎用或禁用利尿剂。当红细胞压积v 0. 38 且持续少尿时，可考虑静推呋塞米10? 20mg 及时复查红细胞压积，必要时可隔4? 6h 重复使用一次。一旦发生肾功能衰竭，应应尽早行血液透析治疗。8 循环衰竭 大量的体液外渗可导致有效循环血容量不足，严重胸、腹水加重循 环负担， 如并发心包积液可引发循环衰竭。 应在补充胶体和晶体溶液， 纠正低血 容量，降低血管渗透性，维持血管

13、内有效渗透压的同时，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹压，以改善循环状况，恢复心功能。9 肝功能障碍 高雌激素水平和血管渗透性增加，以及 IVF-ET 后常规给予孕激 素进行黄体支持， 可导致肝细胞功能下降和胆汁淤积。 因此， 对重度 OHSS 患者 应注意监测肝功能， 一旦发现肝功能障碍， 注意护肝治疗， 以防止进一步发展为 肝功能衰竭。10 急性呼吸窘迫综合征重度 OHSS 患者毛细血管漏出物增多及前列腺素增加，可致肺水肿和肺不张，严重者肺间质纤维化，引起呼吸功能障碍。此时应行动脉血气的监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管的渗出物，减轻肺水肿，改善

14、呼吸功能，注意同时应用广谱抗生素预防感染。11 血栓形成 OHSS 患者低血容量、血液浓缩，以及过高的激素水平对血管内皮细胞的损伤造成血液高凝状态，动静脉均有可能血栓形成，有文献报道OHSS 患 者发生心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。血液高凝状态时可注射皮下肝素血栓形成，一旦诊断血栓形成，应及时进行溶栓治疗，同时注意防治5kIU， 2 次/d，预防血栓脱落引起重要脏器栓塞。12 卵巢或附件扭转的处理OHSS 患者卵巢不规则增大，由于密度不均匀，导致质量差异，加之大量腹水致局部空间增大，使得增大的卵巢或附件活动范围各极增大，体位改变易引起卵巢或附件扭转。 卵巢或附件发生不全扭转时， 多可自行 复位，

15、但若卵巢或附件扭转时间较长， 引起血栓形成或坏死时， 需行患侧附件切 除术。13 终止妊娠由于妊娠可加重OHSS 症状，廷长病程，当极严重的OHSS 患者合并妊娠，经上述积极处理仍不能缓解症状和恢复重要器官功能( 如急性呼吸窘迫综合征、肾衰或多脏器衰竭等) 时，必须及时终止妊娠。14 适时利尿当病人血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿剂，以防血液高凝状态加重， 加速血栓形成。但当红细胞压积v 0.38 仍持续少尿时，须用利尿剂。治疗总结：中重度患者的治疗包括:(1) 让患者了解疾病的特点 , 树立克服疾病的信心。(2) 停用任何促性腺激素和 HCG 。(3) 纠正血液浓缩 , 维持血容量是预

16、防各种循环障碍并 发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆等 , 以白蛋白作用效果最 佳。注意白蛋白的过敏反应。若进食少可补充晶体溶液。如生理盐水、葡萄糖 , 但不用林格液。因其中含钾 ,补液速度为每小时 100150 ml 。(4) 胸腹水的处理:大量胸腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在 B 超监测下穿刺引流。(5) 严重可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2 量。(6) 治疗中应注意孕娠可能 , 注意药物对胎儿的影响 , 身体状况不良时应注意预防 感染。孕娠可加重 OHSS 严重者可终止孕娠。孕娠终止后病情迅速缓解, 证实 OHSS 是一种自限性疾病。总之 ，由于 OHSS

17、 勺发病机制仍未阐明 ，因此辅助生育技术导致OHS 究全避免是难于实现的 ，但只要在严密监护下遵循个体化治疗原则, 是完 全可以治愈勺一种疾病, 且预后良好。预防： OHSS 是在超促排卵过程中常见一种严重的医源性并发症 ，因发病机制尚不 明确 , 故预防远较治疗更为重要。对于存在 OHSS 高危因素的患者 , 如：35 岁的年轻患者 ；PCOS 或 PCO 体 型瘦小 ,较高的 LH/FSH 比值和 E2 血浓度 ,超声监测卵巢有 4 个以上 14 16 mm 的卵泡 , 卵巢呈项圈征等 , 因其卵巢细胞对 Gn 的敏感性增加 , 多数小卵泡在超促 排卵药物的刺激下均可发育成熟, 易发生 OHSS 应用 HCC 诱导排卵及支持黄体 , 以及妊娠后内源性 HCG 的发生可加重 OHSS 血 E23 000 ng/L, 卵泡数15 个时 易发生OHSS对具有以上高危因素者需要制定周密的、个体化的超促排卵方案，剂量从小到大； 结合 E2 水平及 B 超严密监测卵泡, 及时调整治疗方案如减量Coasting疗法，必要时提前取卵防止OHSS在取卵时尽可能吸取所有卵泡液，通 过彻底的抽吸卵泡液及颗粒细胞排空，可有效降低E2水平