原发性纵隔肿瘤的诊断和外科治疗

1、原发性纵隔肿瘤的诊断和外科治疗作者：王志刚， 张晓膺，狄冬梅，王中林，钱永祥，蒋南 青 作者单位：苏州大学附属第三医院心胸血管外科，常州213003【摘要】 目的：探讨纵隔肿瘤的临床特点和安全、有效的 外科治疗方法。方法：回顾我院自 2003年1月2008年6月住院纵 隔肿瘤的105例临床病例资料。结果：完全肿瘤切除101例，切除率 96.2%,其中使用电视胸腔镜(VATS)或辅助小切口(VAMT)行完全肿瘤 切除39例，使用率达37.1%，4例行纵隔肿瘤部分切除或者活检术。 总的手术并发症发生率5.7%。结论：原发纵隔肿瘤的诊断主要依赖 胸部X线和胸部CT检查。手术治疗是其首选治疗方法，包括

2、传统开 胸手术和电视胸腔镜或辅助小切口， 安全可靠，同时注意手术并发症 的防治。【关键词】 纵隔肿瘤;诊断;电视胸腔镜；外科治疗原发性纵隔肿瘤是常见的胸部肿瘤，手术治疗是其首选治疗 方法。回顾我院自2003年1月2008年6月住院并经病理学证实为 纵隔肿瘤的105例患者，就其临床特点、诊断和外科治疗以及并发症 的防治进行分析和讨论。1资料和方法1.1 一般资料 本组105例患者，男45例，女60例。年龄6 75岁，平均47.16岁。纵隔肿瘤多无特异性临床表现，常见的临床症 状有胸痛、胸闷、气促、咳嗽等。本组病例中无症状，体检或者全胸 片检查发现者有44例，占总病例数的41.9%，其余病例均有不

3、同程 度的临床症状，最常见者为胸痛和胸闷。其中部分胸腺瘤病例合并有 重症肌无力(MG)或者单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)，表现为眼 肌型重症肌无力4例，全身型重症肌无力1例，伴吞咽困难1例，单 纯红细胞再生障碍性贫血2例。1.2诊断方法 纵隔肿瘤的诊断除其特殊的临床症状外，主 要依赖胸部X线和胸部CT检查。胸部X线可以提示上纵隔影增宽， 左右心缘模糊，气管受压移位等表现。进一步胸部CT检查可以较清晰地显示纵隔肿瘤的部位、大小、形态、囊性或者实质性、有无钙化 以及与周围重要组织器官的关系。1.3手术方法 手术采用全麻，使用电视胸腔镜或者纵隔镜 的病例行双腔气管插管，术中单肺通气，其余行单腔

4、气管插管。手术 治疗方法主要有传统开胸手术和电视胸腔镜或者纵隔镜手术。对于绝大多数神经源性肿瘤、纵隔囊肿可以采用电视胸腔镜的手术治疗方 法。本组病例中采用电视胸腔镜(VATS)或辅助小切口 (VAMT)行完全 肿瘤切除39例，使用率达37.1%。其中2例胸腺瘤合并重症肌无力 使用电视胸腔镜行纵隔肿瘤切除和纵隔脂肪组织清除术。传统开胸手术的手术切口根据纵隔肿瘤的部位、性质、大小而定。对于前纵隔肿 瘤较大，侵袭性生长方式、与胸部大血管关系密切者使用胸骨正中切 口，胸骨后上方的纵隔肿瘤采用颈部弧形手术切口，其它使用的手术切口有胸部前外侧、后外侧或者腋下小切口。术中必须有耐心，仔细 解剖，注意保护纵隔

5、内重要组织和脏器。2结果本组病例全部手术治疗，完全肿瘤切除 101例，切除率 96.2%。其中3例合并部分肺叶切除，1例合并部分心包切除。4例行 纵隔肿瘤部分切除或者活检术。术后病理证实为恶性胸腺瘤16例（采 用1999年WHO的组织学分类）1，淋巴瘤5例，1例胚胎性恶性肿 瘤，1例囊肿畸胎瘤部分鳞状上皮恶变，其余均为良性肿瘤。全组死 亡1例，为胸腺瘤合并重症肌无力患者，常规胸骨正中切口开胸手术 后出现肌无力危象难以纠正，气管切开、呼吸机辅助呼吸，术后8天死于呼吸衰竭。另1例胸腺瘤合并重症肌无力患者亦是常规胸骨正中 切口开胸手术后同样出现重症肌无力危象，经气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗后康复出院

6、。1例胸腺瘤合并单纯红细胞再生障碍性贫血患 者，术中发现胸腺肿瘤完全包绕无名静脉和侵及上腔静脉1/3周，术中行上腔静脉壁部分切除，用 5-0 prole ne线连续修补行上腔静脉重 建，但术后患者出现面部、双上肢和上半身的浮肿，胸部增强CT提示上腔静脉不完全狭窄，血栓形成，经抗凝治疗后上腔静脉阻塞症状 逐步消退，好转出院。2例1侧无名静脉切断缝扎。1例后纵隔神经 源性肿瘤电视胸腔镜行肿瘤去顶减压术后出现脑脊液漏，经2次胸腔镜修补成功。胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄1例术后出现气管软化、呼 吸道梗阻经紧急气管插管后，气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗后治愈 出院。声音嘶哑1例，心包积液1例。总的手术并发症发

7、生率5.7%。3讨论3.1纵隔肿瘤的诊断 原发性纵隔肿瘤的临床表现多种多样，常无特异性症状和体征。50%左右的患者毫无临床症状，系体检 或者常规胸部X线检查时发现纵隔肿瘤的。少部分患者具有重症肌 无力、咳出头发样或者豆腐渣样皮脂的特异性症状。主要依据胸部X线和胸部CT检查，结合其临床症状、体征及其好发部位，来对原发 性纵隔肿瘤进行诊断。少数病例可以采用 CT引导下肿瘤穿刺、电视 胸腔镜或者纵隔镜行纵隔肿瘤活检术。3.2外科手术治疗 除恶性淋巴源性肿瘤适合放射治疗外， 绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌，均应外科治疗。恶性肿瘤 若已侵犯邻近器官无法切除或远处转移，则禁忌手术。3.2.1手术方法

8、和切口的选择 手术治疗方法和手术切口的 选择在纵隔肿瘤外科治疗方面尤为重要。 结合纵隔肿瘤所在部位和肿 瘤的性状，我们可以选择传统的开胸手术和标准电视胸腔镜或者辅助 小切口手术治疗纵隔肿瘤。前纵隔肿瘤偏左侧或右侧者应选择该侧前 外侧小切口，显露满意，创伤小。中后纵隔肿瘤和巨大纵隔肿瘤可选 择胸部后外侧切口，便于处理术中意外或附加手术，提高切除率。胸 腺瘤尤其合并重症肌无力、胸腺瘤呈侵袭性生长可采用胸骨正中的切 口，便于仔细解剖，彻底清除纵隔内肿瘤及脂肪组织，提高疗效。胸 骨后上方的肿瘤可采用颈部弧形切口， 具有创伤小，同样解决问题的 优点。随着电视胸腔镜的临床应用和临床医师的经验积累，而且纵隔

9、肿瘤大多是良性肿瘤，单纯切除肿瘤即可，所以电视胸腔镜在纵隔肿 瘤外科治疗方面得到了更为广泛的应用。具有创伤小、痛苦轻、手术 后恢复快、术后手术并发症低等优点。标准电视胸腔镜或者胸腔镜辅 助小切口的适应症有纵隔囊肿，包括胸腺囊肿、淋巴管囊肿、皮样囊 肿、肠源性囊肿均可选择；包膜完整、直径6 cm的纵隔内良性实质性 肿块，特别适合一侧胸腔内偏向生长者。其手术禁忌证包括术前穿刺 活检或纵隔镜已确诊的恶性肿瘤；与周围血管（如无名静脉、上腔静脉） 等重要脏器严重黏连的实质性肿块；体积巨大（8 cm）实质性肿瘤;后 纵隔神经源性肿瘤与椎管关系密切（哑铃形肿瘤，术前影像学如 MR 等检查确诊）2，3。322

10、术中特殊情况的处理 纵隔肿瘤侵犯肺组织和心包者 可以行部分肺叶或者心包切除，甚至整个肺叶切除。甲状腺肿合并气 管软化常发生于术中及术后2448 h以内，是甲状腺切除术后容易 并发急性呼吸道梗阻的一种严重并发症，如果处理不当就会危及患者 生命。气管悬吊术是术中防治气管软化最常用、最有效的方法。将软 化的气管壁吊起、软化气管壁与附近组织产生黏连或形成瘢痕而固 定，软化气管不再塌陷，保证呼吸道通畅，从而达到治疗软化气管的 目的4, 5。纵隔肿瘤侵及上腔静脉1/2周径，直接切除肿瘤及受侵 部分静脉壁，采用prolene缝线修补残余上腔静脉；如肿瘤侵及上腔静 脉1/2周径，须切除病变段血管，此时应阻断上

11、腔静脉两端，选用匹 配的人造血管重建上腔静脉的连续性；如发现肿瘤同时侵及上腔静脉 和左、右无名静脉，在切除受累上腔静脉和无名静脉后，可以采用人 工血管行腔静脉和一侧无名静脉吻合，缝扎对侧无名静脉6。术后常规口服抗凝药物，防治上腔静脉系统血栓形成。3.2.3手术并发症的防治对于胸腺瘤合并重症肌无力患者7, 8,术前应调整内科用药，待病情稳定、症状较轻、抗胆碱酯酶 用药量较少的情况下再考虑手术治疗；术中尽可能清除胸腺组织和前 纵隔脂肪组织，避免损伤膈神经；术后应密切监护，延长呼吸机辅助 呼吸时间，加强营养支持治疗；及时行气管插管或气管切开是成功抢 救重症肌无力危象的关键。本组1例患者后纵隔神经源性

12、肿瘤术后出 现脑脊液漏非常少见，术前CT、MRI检查对神经源性肿瘤尤为重要， 如发现肿瘤经椎间孔向椎管内生长，分离肿瘤时易损伤神经根或脊 髓，难以完整切除肿瘤椎管内部分，应视为胸腔镜手术的禁忌证9。胸骨后甲状腺肿术后气道梗阻、切口内出血、喉返神经损伤是其常见 并发症，应注意做好防治工作。【参考文献】1 陈岗，朱雄增介绍WHO的胸腺上皮肿瘤分类J.临床 与实验病理学杂志，2001，17(1):72-74.2 周海榆，陈冈农肖 朴，等.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤 切除中的应用J.实用医学杂志，2007，(24):3907-3908.3 张建海，梁诚之，任 哲，等.电视胸腔镜手术112例J. 实用医学

13、杂志，2006，22(12):1411-1412.4 纳智明，林人龙，陈居敏，等.甲状腺切除术中气管软化 的处理J.中华现代外科学杂志，2005，2(21): 1935-1935.5 李连玉，朱嘉婧，张 伟.甲状腺肿合并气管软化诊断及 治疗J.中国地方病防治杂志，2007, 22(6):444-444.6 贾 鑫，郭 伟，周乃康，等.胸腺瘤累及上腔静脉5例治疗体会J.中国实用外科杂志，2008, 28(4):285-285.7 张爱平，陈鑫，王睿，等重症肌无力合并胸腺瘤的围手术期治疗J.南京医科大学学报(自然科学版)，2007,(10):1161-1163.8 华平，陈 炬，张惠忠，等胸腺瘤切除术后重症肌无力危象的临床分