第29章-糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药

1、糖尿病患病率显著提高糖尿病患病率显著提高,在发展中国家表现更为突出。在发展中国家表现更为突出。据据WHO估计估计,全球目前糖尿病患者已超过全球目前糖尿病患者已超过1.9亿亿,到到2025年将增加到年将增加到3亿。亿。糖尿病最多的国家是印度糖尿病最多的国家是印度,其次是中国其次是中国,第三是美国第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁,50岁以上的人群几岁以上的人群几乎乎2个人就有个人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我国糖尿病发病率由来已久我国糖尿病发病率由来已久,0.67%(80年年)上升至上升至3.6%(96年年),中国现有糖尿病患者估计约中国现有糖尿病

2、患者估计约4000万。我国万。我国DM患病率还会继续增加。患病率还会继续增加。根据根据1997年年ADA建议建议,分为分为4个类型个类型:2. 特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见较少见,具有具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据始终没有自身免疫反应的证据,胰岛素缺乏的表现胰岛素缺乏的表现明显明显,可频发酮症酸中毒。可频发酮症酸中毒。 二、二、 2型糖尿病型糖尿病 此类患者病情较轻此类患者病情较轻,起病缓慢起病缓慢,肥胖者较多。肥胖者较多。主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒

3、。有较强的遗传易感性。少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。三、三、 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等,可引起继发可引起继发性糖尿病。性糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠结束后在妊娠结束后

4、6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 正常血糖正常血糖一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细细胞自身免疫引起胰岛胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素在环境因素中病毒感染是重要因素,病毒感染可直接损病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病伤胰岛组织引起糖尿病,也诱发自身免疫反应导致糖尿也诱发自身免疫反应导致糖尿病。病。病

5、因和发病机制病因和发病机制 环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高,为为后者的后者的340倍。倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身糖尿

6、病患者遗传给下一代的不是病的本身,而是遗传而是遗传易发生糖尿病的体质。易发生糖尿病的体质。2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态肥胖常常是糖尿病的早期状态,是重要的诱发因素是重要的诱发因素,特别是中心型肥胖特别是中心型肥胖,是决定糖尿病危险因素的一个重要是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变饮食结构的改变,高脂、高热量、食物摄入的增加、高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩营养过剩,成为糖尿病的发生因素。成为糖尿病的发生因素。 3. 体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式西方化的生活方式,上班路上缺乏体力活动上班路上缺乏体力活

7、动,上班期上班期间有自动化设施间有自动化设施,业余时间看电视业余时间看电视,家务劳动半自动家务劳动半自动化。化。4. 应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多应激机会增多,易使人情易使人情绪紧张、波动绪紧张、波动,造成心理压力。造成心理压力。慢性高血糖症慢性高血糖症高高胰岛素血症胰岛素血症只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细胞功能衰竭高高胰岛素血症胰岛素血症体重增加体重增加只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed.

8、Lavoisier, Paris (1995)遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁) )2030405060重重点点糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢型糖尿病患者起病缓慢,症状相对较轻甚至缺少症症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为状。有的仅表现为乏力乏力,有

9、的出现并发症后促使其就有的出现并发症后促使其就诊诊,如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现临床表现 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中糖尿病酮症酸中毒（糖尿

10、病酮症酸中毒（DKADKA）（一）诱因（一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性并发症并发症 （二）临床表现（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。综合治疗综合治疗原则原则: :早期、长期、综合治疗和个体化原则早期、长期、综合治疗和个体化原则目标目标: :纠正代谢紊乱纠正代

11、谢紊乱, ,防止和延缓并发症。防止和延缓并发症。综合性的治疗综合性的治疗: :饮食控制、运动、血糖监测、饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。二、运动治疗二、运动治疗1. 不宜参加比赛和剧烈的运动不宜参加比赛和剧烈的运动,应循序惭进。应循序惭进。2. 选择自已爱好的、合适运动选择自已爱好的、合适运动,如打网球、羽毛球、如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。篮球、游泳、慢跑等、散步等。3. 运动时间的安排运动时间的安排,每天每天3060分钟。分钟。4. 运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。 三三. 药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药

12、主要有口服降糖药主要有5类类:磺脲类磺脲类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂 （1）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生物 5、化学元素 格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离 胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节 临床研究和实践中亚莫利发

13、生低血糖的机会及严重程度低于其他SU 拟胰岛素作用,增强胰岛素敏感性 缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能 其生理基础为心肌细胞KATP的激活,通道开放 磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别:格列本脲抑制缺血预适应,而格列美脲无不良影响 糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Muscleb b-细胞细胞2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲双胍二甲双胍 或或 TZD

14、s 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂SU联合联合2-3口服药物口服药物,或加或加用用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多剂量胰岛素多剂量胰岛素睡前加用中效胰岛素睡前加用中效胰岛素+ 二甲双胍二甲双胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物口服药物 + 多剂量胰岛素多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量促泌剂剂量GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH下丘脑TRHTRH垂体前叶TSH抗原成分有:TSH、TSH-R、TG、TPO等1. GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身AbTSH受体抗体(TRAb)甲状腺兴奋性Ab(TSAb)TSH阻断性Ab(TBAb)TSAb+TSH-R激活细胞内第二信使腺苷环化酶cAMP磷脂酰肌醇-Ca2+THTBAb+TSH-R阻断TSH与