下肢静脉血栓

1、2021/3/141下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防2021/3/142概述概述 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE):(VTE):是指血液在静是指血液在静脉腔内不正常的凝结脉腔内不正常的凝结, ,属静脉回流障碍性疾属静脉回流障碍性疾病。包括病。包括 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT) 肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症(PTE)(PTE)2021/3/143概述概述引起引起PTEPTE的血栓主要来源于下肢的血栓主要来源于下肢DVT,DVTDVT,DVT是是PTEPTE发发生的主要标识。生的主要标识。急性大面积急性大面积PTEPTE主要对肺循环和体循环的血流动主要对肺循环和体循环的血

2、流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。力学和肺的气体交换产生巨大的影响。PTEPTE是一个严重威胁人群生命的疾病是一个严重威胁人群生命的疾病, ,起病急、起病急、病死率高。病死率高。 避免避免PTEPTE发生发生, ,重在重在DVTDVT预防预防! !2021/3/144 近端深静脉血栓近端深静脉血栓 膕静脉（含膕静脉（含 膕静脉）以上膕静脉）以上, 发病率较低发病率较低 远端深静脉血栓远端深静脉血栓 膕静脉（不膕静脉（不 含膕静脉）以含膕静脉）以 下下,发病率很高发病率很高下肢下肢DVT常见部位常见部位左髂左髂静脉静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静

3、脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉静脉血栓形成静脉血栓形成 深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端发展血栓沿着静脉向近端发展肺栓塞肺栓塞静脉损伤静脉损伤 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.2021/3/146 静脉血栓栓塞的发病机制静脉血栓栓塞的发病机制2021/3/147发病机制发病机制静脉壁损伤静脉壁损伤静脉血流的异常静脉血流的异常血液成分的改变血液成分的改变生生 理理 因因 素素静静脉脉内内膜膜损损伤伤直直接接机机械械损损伤伤纤纤溶溶系系统统异异常常凝凝血血功功能能异异常常血血液液粘粘度度增

4、增加加血血流流缓缓慢慢长长期期卧卧床床解解剖剖学学因因素素不不同同体体位位2021/3/148一、静脉壁损伤一、静脉壁损伤 静脉内膜损伤静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径静脉是血管内给药的常用途径, ,各种刺激性溶液各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。内膜。 直接的机械损伤直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, , 是是静脉血栓发生的一个重要原因。静脉血栓发生的一个重要原因。PICCPICC置管使上肢静脉血置管使上肢静脉血栓的发生率增加。栓的发生率增加。

5、 老年人禁止在下肢静脉穿刺液老年人禁止在下肢静脉穿刺液! !2021/3/149二、静脉血流的异常二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢静脉血流速度远较动脉血流缓慢, ,下肢静脉下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢,易于易于血栓形成。血栓形成。2021/3/1410静脉瓣膜的瓣窝内静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢血流缓慢, ,且易产且易产生涡流生涡流, ,也是产生也是产生血栓的主要部位。血

6、栓的主要部位。 2021/3/1411 解剖学因素解剖学因素 左髂静脉易受右髂动脉左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（骑跨压迫（COCKETTCOCKETT综综合症）合症）, ,造成远侧静脉造成远侧静脉血流回流障碍而发生血血流回流障碍而发生血栓栓, ,这是左侧髂这是左侧髂股静股静脉血栓形成的发生率远脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。较右侧为高的原因。2021/3/1412三、三、 血液高凝状态血液高凝状态术后术后创伤创伤肿瘤组织肿瘤组织裂解裂解血血小小板板数数凝凝血血因因子子抗抗凝凝血血因因子子活活性性血栓血栓形成形成2021/3/1413 术后术后DVTDVT的发生率与手术类型相关。的发生率与

7、手术类型相关。 普通外科普通外科25% 25% 妇产科妇产科16% 16% 多发创伤多发创伤50% 50% 神经外科神经外科22%22% 骨科关节手术骨科关节手术40-8440-84% % 心梗心梗24%24% 脊髓损伤脊髓损伤67-100%67-100% 中风中风55%55%2021/3/1414约半数的约半数的DVTDVT在术中已发生。在术中已发生。制动、静脉流速减慢和血容量减少制动、静脉流速减慢和血容量减少, ,以以及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的所谓所谓”术后纤溶封闭术后纤溶封闭”, ,均与术后早期均与术后早期DVTDVT的发生及血栓的发展有密切

8、关系。的发生及血栓的发展有密切关系。2021/3/1415DVTDVT演变过程演变过程深静脉血栓的自然病程深静脉血栓的自然病程血栓溶解血栓溶解 收缩收缩 血流再通血流再通血栓血栓血栓机化血栓机化 脱落脱落 深深V狭窄狭窄 PE 深深V闭塞闭塞2021/3/1416 危险评估危险评估 2021/3/1417下肢深静脉血栓的预防2021/3/1418 预防骨科大手术预防骨科大手术 深静脉血栓形成的措施深静脉血栓形成的措施1 1、基本预防措施、基本预防措施: :功能锻炼、早期下床活动、功能锻炼、早期下床活动、 做深呼吸运动。做深呼吸运动。2 2、物理预防措施、物理预防措施: :足底静脉泵、间歇充气加

9、压足底静脉泵、间歇充气加压 装置及梯度压力弹力袜。装置及梯度压力弹力袜。3 3、药物预防措施：注射抗凝药物。、药物预防措施：注射抗凝药物。2021/3/1419基本预防措施基本预防措施2021/3/1420 足踝主被动、旋转运动足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动下肢抬举运动深呼吸运动深呼吸运动基本预防措施基本预防措施被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群作用作用 -增加排肠增加排肠肌泵的功能或肌泵的功能或血液的重力加血液的重力加速度作用速度作用, ,加加速下肢静脉的速下肢静脉的血流速度血流速度2021/3/14212021/3/14222021/3/14231234作用机理

10、作用机理下肢足踝运动时下肢足踝运动时, ,腓肠肌肉泵收缩腓肠肌肉泵收缩和舒张和舒张, ,是人体是人体的第二心脏，由的第二心脏，由骨骼肌、肌肉内骨骼肌、肌肉内的静脉窦及浅静的静脉窦及浅静脉、深静脉组成脉、深静脉组成起着唧筒作用起着唧筒作用肌肉收缩时肌肉收缩时,对肌对肌肉内和肌肉间的静肉内和肌肉间的静脉产生挤压脉产生挤压,使挤使挤压处的静脉压升高，压处的静脉压升高，以致远心端的静脉以致远心端的静脉瓣关闭，静脉血不瓣关闭，静脉血不能倒流，而近心端能倒流，而近心端的静脉瓣开放，有的静脉瓣开放，有利于血液从近心端利于血液从近心端挤向心脏方向挤向心脏方向肌肉舒张时肌肉舒张时,挤挤压作用消失压作用消失,挤挤

11、压处静脉压降低，压处静脉压降低，以致近心端的静以致近心端的静脉瓣膜关闭而远脉瓣膜关闭而远心端的静脉瓣膜心端的静脉瓣膜开放，有利于血开放，有利于血液从远心端充液从远心端充盈静脉盈静脉骨骼肌节律性的骨骼肌节律性的收缩、舒张和静收缩、舒张和静脉瓣有规律的开脉瓣有规律的开放、关闭对静脉放、关闭对静脉回流起着泵的作回流起着泵的作用用2021/3/1424方法方法1 1 双足主动伸屈运动双足主动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 双足做主动足踝跖屈双足做主动足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩F 频率为频率为2424次次/

12、min,/min,每次运动每次运动5min5min 2021/3/1425双足主动伸屈运动双足主动伸屈运动2021/3/1426方法方法2 2 双足被动伸屈运动双足被动伸屈运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者双手握患者足部协助者双手握患者足部F 协助患者做足踝跖屈协助患者做足踝跖屈5050背伸背伸3030运动运动 -即踝关节屈伸腓肠肌舒缩即踝关节屈伸腓肠肌舒缩F 频率为频率为2424次次/min,/min,每次运动每次运动5min5min2021/3/1427双足被动伸屈运动双足被动伸屈运动2021/3/1428方法方法3 3 双足主动旋转运动双足主动旋转运动 F

13、取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 踝关节做伸、内旋、屈、外展的踝关节做伸、内旋、屈、外展的 “旋转旋转”运动运动F 频率频率 15201520次次/ /分分, ,每次运动每次运动5min5min。2021/3/1429双足主动旋转运动双足主动旋转运动2021/3/1430方法方法4 4 双足被动旋转运动双足被动旋转运动 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者一手握患者踝部协助者一手握患者踝部, ,另一手握足尖另一手握足尖, ,做做 “环转环转”运动运动F 频率频率 15201520次次/ /分，每次运动分，每次运动5min5min2021/3/1431双足被动

14、旋转运动双足被动旋转运动2021/3/1432方法方法5 5 被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群 F 取平卧位取平卧位F 双腿自然放松双腿自然放松F 协助者一手握患者踝关节协助者一手握患者踝关节F 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压F 频率为频率为2424次次/min,/min,每次运动每次运动5min5min2021/3/1433被动挤压小腿肌群被动挤压小腿肌群2021/3/1434 方法方法6 6 膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动 F 踩踏自行车动作踩踏自行车动作F 频率为频率为2424次次/min,/min,每次运动每次运动5min5min2021/3/143

15、5膝关节伸屈运动膝关节伸屈运动2021/3/1436方法方法7 7 下肢抬举运动下肢抬举运动 频率为频率为2424次次/min,/min,每次运动每次运动5min5min2021/3/1437下肢抬举运动下肢抬举运动2021/3/1438 方法方法8 8 深呼吸运动深呼吸运动 F 用力吸气用力吸气, ,再用力呼气再用力呼气F 每次运动每次运动5min5min2021/3/1439 物理物理 ( (机械）预防措施机械）预防措施 分级加压弹性长袜（压脉带）分级加压弹性长袜（压脉带）肢体肌肉电刺激肢体肌肉电刺激间歇充气压力泵（抗血栓泵）间歇充气压力泵（抗血栓泵） 作用作用: :改变肢体血流淤滞状态。

16、改变肢体血流淤滞状态。2021/3/1440分级加压弹性长袜（压脉带）分级加压弹性长袜（压脉带）2021/3/1441大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式2021/3/1442 T.E.D.梯度压力弹力袜预防DVT明确的压力梯度明确的压力梯度18,14,818,14,8，1010，8mmHg8mmHg，膝关节，膝关节活动自如，透气性强活动自如，透气性强增加血流速度增加血流速度138%138%，防止，防止 血管过度扩张导致血管过度扩张导致 血管壁的损坏。血管壁

17、的损坏。血流减慢血流减慢高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏2021/3/1443长统长统 ( (膝上型膝上型, ,至大腿根部至大腿根部) )预防预防DVT DVT 效果更效果更好好, ,但要求较高。但要求较高。短统短统 ( (膝下型膝下型) )适应性则较强适应性则较强2021/3/1444 规规 格格 选选 取取腿长袜子腿长袜子( (脚后跟到臀弯长度为脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)73.6CM-83.8CM)大腿根围长大腿根围长小腿肚围长小腿肚围长规格规格型号型号63.6CM63.6CM30.5CM30.5CM小号小号5064506430.5CM-38.1CM30.5CM-

18、38.1CM中号中号5641564138.1CM-44.5CM38.1CM-44.5CM大号大号576857682021/3/1445 无法完全适合腿形无法完全适合腿形长统长统GECGEC要求更高要求更高, ,不能完全符合压力梯度不能完全符合压力梯度使用不当可能引发并发症使用不当可能引发并发症, ,如水肿、浅表性血如水肿、浅表性血栓性静脉炎栓性静脉炎。GECGEC的不足的不足 2021/3/1446 禁忌证禁忌证 腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症血、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植溃疡、近期皮

19、肤移植2021/3/1447间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPCIPC）2021/3/14482021/3/1449 SCD间歇压力泵（间歇压力泵（IPC） 踝部踝部45 45 小腿小腿40 40 大腿大腿30mmHg30mmHg梯度连续圆周压力梯度连续圆周压力, ,准准确测量静脉再充盈时间。确测量静脉再充盈时间。 增加血流速度增加血流速度 240%240%, ,促进促进 前列腺素的释放，刺激前列腺素的释放，刺激 纤维蛋白溶解作用，纤维蛋白溶解作用， 降低血液粘滞度，降低血液粘滞度， 避免血管过度扩张，避免血管过度扩张， 减少血管壁的损坏。减少血管壁的损坏。血流缓慢血流缓慢高凝状态高凝状态

20、血管壁损坏血管壁损坏2021/3/1450 梯度压力袜和压力泵的应用结果梯度压力袜和压力泵的应用结果北大医院北大医院240240例手术病人例手术病人DVTDVT的发生率的发生率: : 对照组对照组 （49.349.3） 弹力袜组弹力袜组 （30.030.0） 弹力袜压力泵术后弹力袜压力泵术后（23.323.3） 弹力袜压力泵全程弹力袜压力泵全程（15.015.0）2021/3/1451 禁忌症禁忌症 任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况, ,例如例如: :皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽最近接受过皮肤移植最

21、近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿由充血性心衰引发的下肢大面积水肿, ,或肺水肿或肺水肿下肢严重畸形下肢严重畸形臀沟处大腿围超过臀沟处大腿围超过2525英寸（英寸（63.5 63.5 厘米）的患者不适合用厘米）的患者不适合用腿长型袜腿长型袜连腰型适于腰围小于连腰型适于腰围小于3232英寸（英寸（8181厘米）的患者厘米）的患者怀疑有深部血管血栓形成怀疑有深部血管血栓形成(SCD (SCD 泵泵) ) 2021/3/1452IPC的缺点的缺点 机器昂贵且较为笨重机器昂贵且较为笨重 使用不当时容易造成动脉缺血使用不当时容易造

22、成动脉缺血2021/3/1453几种机械运动方法的效果评价几种机械运动方法的效果评价 2021/3/1454 足踝主、被动运动足踝主、被动运动 对下肢静脉回流的影响对下肢静脉回流的影响与静卧相比与静卧相比,足踝的主动及被动运动均可增加股足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度静脉血流的峰速度和平均速度,且主动运动增加且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。各运动形式之首。2021/3/1455 深呼吸和足踝主动运动深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流

23、的影响对下肢静脉回流的影响 深呼吸运动对股静脉血流的促进作用深呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿, ,但但其效应不及足踝其效应不及足踝“环转环转”运动运动 。2021/3/1456不同护理方式不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响对下肢静脉血液回流的影响 主动运动效果最佳主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差较踝关节运动差呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大速度的影响变化不大 2021/3/1457

24、挤压泵挤压泵 对下肢深静脉血流动力学的影响对下肢深静脉血流动力学的影响 踝关节主动运动组与挤压泵踝关节主动运动组与挤压泵6.0 kPa( 45 6.0 kPa( 45 mmHg) mmHg) 组股静脉血流动力学指标均显著高于挤组股静脉血流动力学指标均显著高于挤压泵压泵7.3 kPa(55 mmHg)7.3 kPa(55 mmHg)和挤压泵和挤压泵8.7 kPa(65 8.7 kPa(65 mmHgmmHg。2021/3/1458 药物预防措施药物预防措施2021/3/1459药物预防药物预防 应以抗凝血酶的药物为主应以抗凝血酶的药物为主 低剂量肝素（低剂量肝素（LDHLDH） 2500u H

25、,22500u H ,2次次/d/d。低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）, ,其作用起效快，作用维其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后持时间长，皮下注射后23h23h，抗凝作用达高峰，抗凝作用达高峰，作用时间长达作用时间长达20h20h，只须皮下注射，只须皮下注射1 1次次/d/d。2021/3/1460 联合疗法联合疗法 2021/3/1461 国际预防静脉血栓栓塞研究会国际预防静脉血栓栓塞研究会 推荐不同的预防方法推荐不同的预防方法低危人群低危人群, ,使用使用GECGEC预防预防, ,同时鼓励患者尽早下床同时鼓励患者尽早下床活动。活动。中危人群，使用小剂量肝素、中危人群，使用

26、小剂量肝素、LMWHLMWH、右旋糖昔、右旋糖昔和阿司匹林预防，亦推荐持续使用和阿司匹林预防，亦推荐持续使用 IPCIPC方法直方法直至患者能下地行走后，穿至患者能下地行走后，穿GECGEC预防。预防。高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用即选用LMWHLMWH，同时使用，同时使用IPCIPC比较有效。比较有效。 2021/3/1462对于创伤病人有对于创伤病人有DVTDVT高危因素高危因素, ,同时禁忌抗凝治同时禁忌抗凝治疗疗, ,又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下腔静脉滤器，最好在腔静脉滤器，最好

27、在48h48h内，能有效预防内，能有效预防PE PE 。对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低低DVTDVT的发生率。的发生率。2021/3/1463 护理措施2021/3/1464 护理问题一护理问题一 血流缓慢、血液淤滞血流缓慢、血液淤滞体位体位 手术后、高凝状态和长期卧床病人手术后、高凝状态和长期卧床病人, ,应尽早下应尽早下床活动床活动暂时不能下床者暂时不能下床者, ,要平卧位，需变更体时，要要平卧位，需变更体时，要尽量缩短左侧卧时间尽量缩短左侧卧时间术后早期要避免长时间的坐位术后早期要避免长时间的