(精品)肾病综合征

1、肾病综合征肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS）讲授主要内容讲授主要内容概述概述 病因病因 病理生理病理生理 病理类型及临床特征病理类型及临床特征 并发症并发症 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床临床综合征综合征，特征性的临床表现：，特征性的临床表现： 1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d) (3.5g/d) 2.2.低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/L) (Alb5.72mmol/L5.72mmol/L5.72mmol/L5.72mmol/L）脂蛋白的分解脂蛋白的分解脂蛋白

2、的分解脂蛋白的分解代谢障碍代谢障碍代谢障碍代谢障碍脂质在肝脏代脂质在肝脏代脂质在肝脏代脂质在肝脏代偿合成增加偿合成增加偿合成增加偿合成增加主主主主 要要要要危危危危 害害害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化导致肾小球硬化对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征病生与临床病生与临床病生与临床病生与临床高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症Company Logo原发性肾病综合症病理类型原发性肾病综合症病理类型 微小病变型微小病变型（Minimal change disease, MCD） 系膜增生型系膜增生型（Mesangial proli

3、ferative glomerulonephritis, MsPGN） 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎（Mesangiocapillary glomerlonephritis, MPGN） 膜性肾病膜性肾病（Membranous nephropathy, MN） 局灶节段硬化型局灶节段硬化型（Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）一、一、微小病变微小病变 minimal change disease,MCD 肾病综合征 LM：基本正常 IF:(-) EM：足突融合 Company Logo微小病变型微小病变型Minimal change d

4、isease临床表现临床表现Clinical features 儿童多见（儿童多见（80%-90%80%-90%），男），男: :女女=2:1=2:1，成人，成人10-20%10-20% 重度全身浮肿：胸水，腹水重度全身浮肿：胸水，腹水 一般无血尿，选择性蛋白尿一般无血尿，选择性蛋白尿 肾功能正常，血压正常，补体正常肾功能正常，血压正常，补体正常 对激素高度敏感，预后好对激素高度敏感，预后好 反复发作或长期大量蛋白尿病理类型可转换反复发作或长期大量蛋白尿病理类型可转换Company LogoCompany LogoCompany Logon 二、局灶节段性二、局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化 F

5、ocal segmental glomerulo- sclerosis硬化呈局灶、节段分布，相应肾小管萎缩、肾间质纤维化足突融合、电子致密物沉积，足突与GBM分离及裸露的GBM节段Company Logo局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)Clinical featuresCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logon n 三、膜性肾病三、膜性肾病 membranous nephropathy膜性肾病膜性肾病Membranous nephropathyClinical featuresn 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小

6、球肾炎（Mesangial proliferative glomerulonephritis）Clinical featuresn 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎MPGNClinical features 占原发性占原发性NS10%-20%NS10%-20%，男性多于女性，男性多于女性 青壮年，有前驱感染病史，持续性低补体血症青壮年，有前驱感染病史，持续性低补体血症 蛋白尿伴血尿蛋白尿伴血尿 肾功能下降、高血压和贫血出现早，肾功能下降、高血压和贫血出现早，1010年年50%50%肾衰肾衰 激素效果差激素效果差，多无效，必须加用细胞毒药物，多无效，必须加用细胞毒药物 预后：差预

7、后：差Company LogoGBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合IgG和C3呈细颗粒状沉积于毛细血管壁基膜上皮侧见许多排列整齐的嗜复红小颗粒,后渐增厚,并向上皮侧伸出钉突。中老年，NS占80%，少数为慢性肾炎，极易发生血栓栓塞并发症膜性肾病肾小球广泛的足突融合系膜区和内皮下可见到电子致密物系膜区可见到电子致密物广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合电镜受累节段可见IgM及C3呈团块状沉积。IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁IgA、IgG、IgM、C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积阴性免疫局灶节段分布，受累节段的硬化、玻璃样变。系膜细胞和系膜基质弥漫重

8、度增生，可呈双轨征。肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生正常光镜青少年，大多数为NS，少数为慢性肾炎。青壮年，NS占60%，其余为慢性肾炎，并伴有明显的血尿，肉眼血尿常见。青少年，部分表现为肾病综合征，多数为慢性肾炎或隐匿性肾炎。好发于少年儿童，几乎所有的病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿。临表（男多于女）局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾炎系膜增生性肾炎微小病变型肾病( (一）感一）感 染染 （二）血栓、栓塞并发症（二）血栓、栓塞并发症 并发症并发症（三）急性肾衰竭（三）急性肾衰竭 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱NSNS并发症并发症n感染感染（蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激

9、素的应用） n血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症（凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小板功能亢进、血液粘稠度的增加、利尿、激素的应用） n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（肾前性的氮质血症、肾实质性急性肾衰竭） n蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱（营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱、药物的代谢异常等）肾病综合征肾病综合征： （1 1）尿蛋白大于）尿蛋白大于3.5g/d 3.5g/d （2 2）血浆白蛋白低于）血浆白蛋白低于30g/L 30g/L （3 3）水肿）水肿 （4 4）血脂升高）血脂升高 其中（其中（1 1）（）（2 2）两项为诊断所必需）两项为诊断所必需 诊断诊断n是否为肾病综合征是否为肾

10、病综合征（主要依据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度） n是否为原发性肾病综合征是否为原发性肾病综合征（排除全身系统性疾病及先天性遗传疾病所致的继发性肾病综合征） n判定有无并发症判定有无并发症需进行鉴别诊断的继发性需进行鉴别诊断的继发性NSNS病因有：病因有：1 1、过敏性紫癜肾炎：过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断鉴别诊断 2 2、系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断身抗体，一般不难明确诊断

11、 3 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行国内依据以下三点进行诊断：血清诊断：血清HBVHBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到片中找到HBVHBV抗原抗原 4 4、糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变糖尿病病史及特征性眼底改变 5 5、肾淀粉样变性：肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊

12、官。常需肾活检确诊 6 6、骨髓瘤性肾病：骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳白电泳M M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生细胞异常增生治疗治疗n一般治疗一般治疗 n对症治疗对症治疗 n主要治疗主要治疗抑制免疫和炎症抑制免疫和炎症 n并发症的防治并发症的防治治疗治疗（一）一般治疗（一）一般治疗1、休息、休息2、饮食、饮食 优质蛋白优质蛋白 0.81.0 g/kg/d 热量热量 3035 kcal/d 低盐低

13、盐 NaCl 1年年 治疗结果治疗结果 激素敏感、依赖、抵抗激素敏感、依赖、抵抗治疗治疗 柯兴氏表现柯兴氏表现 三大代谢紊乱（糖、三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）脂肪、盐） 胃肠道反应、消化胃肠道反应、消化道出血道出血 感染（细菌、病毒、感染（细菌、病毒、霉菌）霉菌） 生长延缓生长延缓 骨质疏松骨质疏松 精神、神经系统精神、神经系统症状症状 白内障白内障 动脉硬化动脉硬化 肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足1、糖皮质激素、糖皮质激素副作用治疗治疗 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）3、其他药物、其他药物

14、环孢素环孢素A（CysA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）他克莫司（他克莫司（FK506）治疗治疗治疗治疗（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX 剂量剂量口服：口服：2mg/kg/d 812周周CTX冲击疗法：冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月次，每月1次次总量：总量：68g治疗治疗（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX副作用：副作用： 骨髓抑制骨髓抑制 肝功能损害肝功能损害 性腺抑制性腺抑制脱发脱发出血性膀胱炎出血性膀胱炎 胃肠道反应胃肠道反应治疗治疗（2）环孢素）环孢素A，CysA 原理原理选择性抑制选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞细胞毒效应细胞 剂量剂量35mg/kg/d 分两

15、次空腹口服，分两次空腹口服，23月后减量月后减量 疗程疗程至少至少1年年治疗治疗（2）环孢素）环孢素A，CysA 副作用：副作用： 肝肾毒性肝肾毒性 高血压高血压 高尿酸血症高尿酸血症 多毛多毛 牙龈增生牙龈增生Company Logo治疗治疗（3）麦考酚吗乙酯（麦考酚吗乙酯（MMF）治疗治疗（四）中药（四）中药 雷公藤多甙片雷公藤多甙片 百令胶囊百令胶囊 黄葵胶囊黄葵胶囊 黄芪、当归黄芪、当归治疗治疗（五）免疫调节剂（五）免疫调节剂 转移因子转移因子 胸腺素胸腺素治疗治疗（六）并发症的防治（六）并发症的防治 感染感染 血栓与栓塞血栓与栓塞 预防预防 血血ALB 20g/L 肝素肝素 华法令华法令 潘生丁潘生丁 尿激酶尿激酶 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HD 治疗基础疾