生命体征的评估与护理

1、生命体征的评估与护理Assessment and Care of Vital Signs重庆医科大学护理系生命体征包括：体温 （temperature）脉搏 （pulse）呼吸 （respiration）血压 （blood pressure）体温与脉搏的评估与护理Assessment and Care of temperature and pulse教学目标 了解正常体温和脉搏的生理变化能比较不同热型的特点。熟悉异常体温和脉搏的评估能复述体温过高的护理措施掌握体温和脉搏的测量方法 体温（T）的评估与护理体温：是身体产热与散热平衡的结果。体核温度 （core temperature）:身体内部胸

2、腔、腹腔和中枢神经系统的温度。体表温度 （shell temperature）：皮肤温度，易受环境温度和衣着影响。体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解形成 大于50%的能量转化为热能， 维持体温 小于50%的能量存储与ATP内 产热过程（细胞新陈代谢过程）产热器官产热因素肝脏骨骼肌食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增多体温升高散热过程（物理方式）散热器官：皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泻（1%）散热方式辐射（radiation）由一个物体表面通过电磁波的 形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。传导（conduction）指热在一个物体内部或两个 直接接触的物体间传动的散热方式。对流

3、（convection）通过气体或液体的流动来交 换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。分为不感蒸发 （insensible perspiration）和发汗（sweating）。 体温的调节自主性（生理性）体温调节 Automatic thermoregulation 通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（37）。行为性体温调节 Behavioral thermoregulation 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。自主性调节自主性调节调调定定点

4、点下丘脑下丘脑体温调体温调节中枢节中枢产热装置（骨骼产热装置（骨骼肌、肝脏等）肌、肝脏等）散热装置（汗散热装置（汗腺、皮肤血管）腺、皮肤血管）深部深部温度温度 体温体温温度感受装置温度感受装置反馈反馈-检测器检测器控制系统控制系统受控系统受控系统受控系统受控系统受控对象受控对象干扰（内、外环境。干扰（内、外环境。如运动、气温、湿如运动、气温、湿 度、风速等）度、风速等）分布于皮肤、分布于皮肤、黏膜、内脏等黏膜、内脏等正常体温口温 36.3-37.2 平均37.0 (oral temperature) 肛温 36.5-37.7 平均 37.5 (rectal temperature) 腋温 36

5、.0-37.0 平均 36.7 (axillary temperature) 与的换算公式： =9/5+32 =( -32)5/9 体温的生理变化昼夜差异年龄差异性别差异运动药物其他：强烈的情绪反应、进食、环境温 度、冷与热的应用等异常体温的评估与护理体温过高（hyperthermia）又称发热（fever, pyrexia）：机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。体温过低（hypothermia）体温低于正常。体温过高发热程度 发热过程 低热： 37.5-37.9 中等热： 38.-38.9 高热： 39.-40.9 超高热： 41.0人体耐受最高温度： 40

6、.6- 41.4,高达43永久脑损伤：肛温 41休克：大于42，持续 2-4小时体温上升期：产热 散热体温持速期：产热 = 散热体温下降期：散热 产热 热型 (type) 发热症状(symptom)稽留热(continued fever): T持续升高,24h波动1 。 见于败血症、风湿热等。间歇热(intermittent fever): 24h波动大。见于疟疾、结核等不规则热(irregular fever): 无规律。见于流感、癌症等。寒战寒战淋巴结肿大淋巴结肿大出血出血肝脾肿大肝脾肿大结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹关节肿痛关节肿痛意识障碍意识障碍发热的护理了解一般情况，发热原因，排除

7、诱因。降温,30分后测量体温。病情观察:生命体征，4h测T一次；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；饮水量、饮食、尿量及体重。补充营养与水分促进舒适：休息；口腔护理；皮肤护理心理护理健康教育 体温过低 原因原因 分期分期散热过多产热减少体温调节中枢受损轻度 32-35 中度 30-32 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失。致死温度 23-25 症状：发抖、血压下降、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、昏迷等。体温过低的护理措施环境温度：22-24 保暖生命体征的观察：每小时测体温一次至正常后3天，同时注意T、P、BP变化。去除病因健康教育体温的测量体温计的种类与构造水银体温计（

8、mercury thermometers）又叫玻璃体温计（glass thermometers） 分为摄氏表（centigrade thermometer）和华氏表（fahrenheit thermometer） 有口表(oral thermometer)、肛表(rectal thermometer)、腋表(axillary thermometer)电子体温计（electronic thermometer）可弃氏体温计（disposable thermometer）感温胶片（temperature sensitive tape）体温计的检查：体温计的检查：水银35 以下，水温40 ，测3分取出

9、，误差大于0.2 或有裂痕,则为不合格.T计的消毒计的消毒 患者单独使用：用后放入消毒容器中浸泡，使用前用清水洗后擦干。集体使用：放入消毒容器中浸泡5分钟后，用清水冲洗，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后清水冲洗擦干备用。体温的测量目的（1）发现异常体温,动态观察体温, 分析热型及伴随症状。（2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。评估（1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。（2）是否有活动、进食、冷与热的应用、洗澡、坐浴、灌肠等影响体温的因素。计划 用物准备：实施 （1）操作步骤（217页） （2）健康教育评价健康教育内容、测量准确、无意外发生。教学目标 了解正常脉搏和正常

10、血压的生理变化熟悉异常脉搏的评估熟悉血压的正常值及判断高血压的指标掌握脉搏和血压的测量方法 脉搏的评估与护理正常脉搏的的生理变化脉搏（arterial pulse）的形成：随心脏的舒缩动脉发生周期性的起伏搏动。正常脉搏及生理变化（与呼吸比为4：1 - 5：1）：1.脉率(pulse rate) 每分脉搏搏动的次数。正常安静状态60-100次/分。影响因素有：年龄、性别、体型、活动、情绪、进食、药物等。2.脉律(pulse rhythm) 脉搏的节律。反映左心室收缩情况。正常跳动均匀规则，间隔时间相等。青春期常有窦性心律不齐。3.脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的感觉。取决于动脉充盈度和周围血管的

11、阻力，与心博量和脉压大小有关。正常每博强弱相等。4.动脉壁的情况：触诊时感觉到的动脉壁的性质。正常动脉壁光滑、柔软、有弹性。异常脉搏的评估脉率的异常心动过速（tachycardia）成人安静时P100次/分。T 1,成人P 10次/分，儿童P 15次/分。见于高热、甲亢、贫血或失血者。心动过缓(bradycardia)（缓脉）成人P60次/分。见于颅内压升高、窦房结传导阻滞，甲低者。节律异常间歇脉（intermittent pulse）在一系列规则的脉搏中，提前出现较弱的脉搏，其后有较长的间歇。有二联律（bigeminy）三联律(trigeminy)。见于心肌病、心肌梗塞洋地黄中毒等。脉搏短绌

12、（pulse deficit）单位时间内脉率心率。特点是心律完成不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。强弱异常强弱异常洪脉（full pulse）心输出量增加，周围动脉阻力小，动脉充盈度好，脉压差大，脉搏强大。见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全等。细脉（small pulse）或丝脉（thready pulse)与洪脉相反。大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。交替脉（alternans pulse）节律正常，强弱交替出现的脉搏。见于高心、心肌梗塞等。水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤降，急促有力。见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等。奇脉（paradoxical pulse）吸气时脉搏明显

13、减弱或消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等动脉管壁异常动脉壁的弹性减弱，直的血管变得迂曲而不光滑。另外，随年龄的增长，动脉壁上附了许多的脂肪块、粥样斑块。因此，管壁变硬，呈条索状，脉搏传导快。多见于动脉硬化。异常脉搏的护理异常脉搏的护理 1 休息与活动 2 给氧 3 准备急救物品 4 密切观察病情 5 健康教育脉搏的测量部位：浅表、靠近骨骼的大动脉。常选择桡动脉。目的（1）发现异常脉搏,动态观察脉搏, 了解心脏情况。（2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。评估（1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。（2）是否有影响脉搏测量的因素。计划 用物准备：实施 （1）操作步骤（222页

14、） （2) 健康教育评价健康教育内容。血压的评估与护理Assessment and Care of blood pressure血压的评估与护理血压（blood pressure）心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁的侧压力（通常指动脉血压）。收缩压（systolic pressure）心室收缩时，动脉血压上升达最高值。舒张压（diastolic pressure）心室舒张末期，动脉血压下降达最低值。脉压（pulse pressure）收缩压与舒张压之差。平均动脉压（mean arterial pressure）动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压。正常

15、血压的生理变化血压的形成前提：充盈的血容量基本因素：心脏泵血、外周阻力其它：大动脉的弹性动能：推动血液在血管中流动。势能：形成对血管壁的侧压，使主动脉和大动脉管壁扩张。影响血压的因素心输出量：约40006000毫升/分，等于每博输出量心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积血液的粘稠度5个因素互相调节，调节中枢位于脑干的血管运动中枢。 生理变化 血压的正常值90 SP140mmHg60DP24次/分。T每升高1，R增加3-4次/分。见于高热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓（bradypnea）又叫呼吸减慢： R50mmHg, SaO280%中度低氧血症： PaO2 30-50mmHg,

16、SaO2 60-80%重度低氧血症： PaO230mmHg, SaO260%氧疗的种类 PaCO2为指标低浓度氧疗：60%氧，成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏术后。高压氧仓：23公斤/平方厘米，100氧。氧气浓度与流量的关系：吸氧浓度（%）= 21 + 4 氧流量（L/min）供氧装置氧气筒及氧气表装置中心供氧装置氧气筒内的氧气供应时间计算公式： 压力表压力-5（kg/cm2） 氧气筒容积（L）时间= 1 kg/cm2氧流量(L/min)60min 氧疗方法鼻导管给氧法鼻塞法漏斗法面罩法氧气头罩法氧气帐法氧气枕法高压氧仓：吸30分，休息10分，不超过90分，减压。氧气管道化装置氧气管道化装置射流式

17、雾化吸入法射流式雾化吸入法目的纠正各种缺氧，提高PaO2, CaO2，SaO2，维持生命活动。评估（1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。（2）缺氧程度，血气分析结果。计划 用物准备：实施 （1）操作步骤（272页） （2）健康教育评价病人配合，了解用氧知识，缺氧症状改善。鼻导管给氧法鼻导管给氧法1 1、操作程序与要点：、操作程序与要点：（1 1）备物、核对、解释；备物、核对、解释；（二）（二）实施实施（以鼻导管给氧为例）（以鼻导管给氧为例）氧疗副作用（1）氧中毒：肺实质改变。避免长时间高浓度吸氧。28%，最大安全浓度40。（2）肺不张：肺泡内氮气被置换。控制吸氧浓度，鼓励翻身、

18、排痰。（3）呼吸道分泌物干燥：吸入氧未经湿化。（4）晶状体后纤维组织增生：新生儿视网膜血管不可逆阻塞、纤维化至失明。浓度应 40。（5）呼吸抑制：见于二型呼吸衰竭，以缺氧维持呼吸。IAskc4(YPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqi91%VNFxph91$UMEwog80$UMDvnf7+!TLDvme6-#SKCume6)ZRJBtld5)ZQIAskc4(YQIArjb3*XPHzrja2&WOGyqia2&VNFxph91%VNEwog80$UMEwof7+!TLDvnf7-#SKCume6-#RJBtld5)ZRJBskc4(YQIAskb3*XPHzrjb3*WOGyqia

19、2&WOFxph91%VNFxpg80$UMEwog8+!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCtld5)ZRJBtld4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqh91%VNFxph91$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDume6-#SKCume5)ZRJBtld5)YQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzria2&WOGyqia2%VNFxph91%VMEwog80$UMEwnf7+!TLDvnf6-#SKCume6-#RJBtld5)ZRJAskc4(YQIAskb3*XPHzrjb3&WOGyqia2&WOFxph91%VNFxog80$UMEw

20、og7+!TLDvnf7+!SKCume6-#SKBtld5)ZRJBtlc4(YQIAskc4*XPHzrjb3*XPGyqia2&WOGyph91%VNFxph90$UMEwog80$TLDvnf7+!TLDume6-#SKCumd5)ZRJBtld5)YQIAskc4(YQHzrjb3*XPHzria2&WOGyqia1%VNFxph91%UMEwog80$UMEvnf7+!TLDvne6-#SKCume6-ZRJBtld5)ZRIAskc4(YQIAsjb3*XPHzrjb2&WOGyqia2&WNFxph91%VNFwog80$UMEwog7+!TLDvnf7+#SKCume6-#S

21、KBtld5)ZRJBtkc4(YQIAskc4*XPHzrjb3*XOGyqia2&WOGxph91%VNFxph80$UMEwog80!TLDvnf7+!TLCume6-#SKCuld5)ZRJBtld5(YQIAskc4(YPHzrjb3*XPHzqia2&WOGyqi91%VNFxph91%UMEwog80$UMDvnf7+!TLDvne6-#SKCume6)ZRJBtld5)ZRIAskc4(YQIArjb3*XPHzrjb2&WOGyqia2&VNFxph91%VNEwog80$UMEwof7+!TLDvnf7-#SKCume6-#SJBtld5)ZRJBskc4(YQIAskc3

22、*XPHzrjb3*WOGyqia2&WOGxph91%VNFxpg80$UMEwog80!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCuld5)ZRJBtld4(YQIAskc4(YPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqh91%VNFxph91$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDvme6-#SKCume5)ZRJBtld5)ZQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzrja2&WOGytld5)ZRIAskc4(YQIArjb3*XPHzrjb2&WOGyqia2&VNFxph91%VNFwog80$UMEwof7+!TLDvnf7-#SKCume6-#SJBtld5)ZRJBs

23、kc4(YQIAskc3*XPHzrjb3*WOGyqia2&WOGxph91%VNFxpg80$UMEwog80!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCuld5)ZRJBtld4(YQIAskc4(YPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqi91%VNFxph91$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDvme6-#SKCume5)ZRJBtld5)ZQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzrja2&WOGyqia2%VNFxph91%VNEwog80$UMEwnf7+!TLDvnf7-#SKCume6-#RJBtld5)ZRJBskc4(YQIAskb3*XPHzrjb3*WO

24、Gyqia2&WOFxph91%VNFxog80$UMEwog8+!TLDvnf7+!SKCume6-#SKCtld5)ZRJBtlc4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPGyqia2&WOGyqh91%VNFxph90$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDume6-#SKCume5)ZRJBtld5)YQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzria2&WOGyqia1%VNFxph91%VMEwog80$UMEvnf7+!TLDvnf6-#SKCume6-ZRJBtld5)ZRJAskc4(YQIAsjb3*XPHzrjb3&WOGyqia2&WNFxph91%VNFxog80

25、$UMEwog7+!TLDvnf7+!SKCume6-#VNFxpg80$UMEwog8+!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCtld5)ZRJBtlc4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPGyqia2&WOGyqh91%VNFxph90$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDume6-#SKCume5)ZRJBtld5)YQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzria2&WOGyqia2%VNFxph91%VMEwog80$UMEwnf7+!TLDvnf6-#SKCume6-ZRJBtld5)ZRJAskc4(YQIAsjb3*XPHzrjb3&WOGyqia2&WNFxp

26、h91%VNFxog80$UMEwog7+!TLDvnf7+!SKCume6-#SKBtld5)ZRJBtlc4(YQIAskc4*XPHzrjb3*XPGyqia2&WOGyph91%VNFxph90$UMEwog80$TLDvnf7+!TLCume6-#SKCumd5)ZRJBtld5(YQIAskc4(YQHzrjb3*XPHzqia2&WOGyqia1%VNFxph91%UMEwog80$UMEvnf7+!TLDvne6-#SKCume6-ZRJBtld5)ZRIAskc4(YQIAsjb3*XPHzrjb2&WOGyqia2&WNFxph91%VNFwog80$UMEwof7+!TL

27、Dvnf7+#SKCume6-#SJBtld5)ZRJBtkc4(YQIAskc3*XPHzrjb3*XOGyqia2&WOGxph91%VNFxph80$UMEwog80!TLDvnf7+!TLCume6-#SKCuld5)ZRJBtld5(YQIAskc4(YPHzrjb3*XPHzqia2&WOGyqi91%YQIAskc4(YQHzrjb3*XPHzqia2&WOGyqia1%VNFxph91%UMEwog80$UMEvnf7+!TLDvne6-#SKCume6-ZRJBtld5)ZRIAskc4(YQIAsjb3*XPHzrjb2&WOGyqia2&WNFxph91%VNFwog80

28、$UMEwog7+!TLDvnf7+#SKCume6-#SJBtld5)ZRJBtkc4(YQIAskc3*XPHzrjb3*XOGyqia2&WOGxph91%VNFxph80$UMEwog80!TLDvnf7+!TLCume6-#SKCuld5)ZRJBtld5(YQIAskc4(YPHzrjb3*XPHzqia2&WOGyqi91%VNFxph91%UMEwog80$UMDvnf7+!TLDvne6-#SKCume6)ZRJBtld5)ZQIAskc4(YQIArjb3*XPHzrja2&WOGyqia2&VNFxph91%VNEwog80$UMEwof7+!TLDvnf7-#SKCum

29、e6-#SJBtld5)ZRJBskc4(YQIAskc3*XPHzrjb3*WOGyqia2&WOGxph91%VNFxpg80$UMEwog80!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCtld5)ZRJBtld4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqh91%VNFxph91$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDvme6-#SKCume5)ZRJBtld5)ZUMDvnf7+!TLDvne6-#SKCume6)ZRJBtld5)ZRIAskc4(YQIArjb3*XPHzrja2&WOGyqia2&VNFxph91%VNEwog80$UMEwof7+!TL

30、Dvnf7-#SKCume6-#SJBtld5)ZRJBskc4(YQIAskc3*XPHzrjb3*WOGyqia2&WOGxph91%VNFxpg80$UMEwog80!TLDvnf7+!TKCume6-#SKCuld5)ZRJBtld4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPHyqia2&WOGyqh91%VNFxph91$UMEwog80$ULDvnf7+!TLDvme6-#SKCume5)ZRJBtld5)ZQIAskc4(YQIzrjb3*XPHzrja2&WOGyqia2%VNFxph91%VNEwog80$UMEwnf7+!TLDvnf7-#SKCume6-#RJBtld5)ZRJAskc4(YQIAskb3*XPHzrjb3&WOGyqia2&WOFxph91%VNFxog80$UMEwog8+!TLDvnf7+!SKCume6-#SKCtld5)ZRJBtlc4(YQIAskc4(XPHzrjb3*XPGyqia2&WOGyqh91%VNFxph90$UMEwrjb3*XPHyqia2&WOGyqh91%V