学龄前喘息的评估与管理

1、学龄前喘息的评估与管理学龄前喘息的现状1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Im

2、munol. 2011 Aug;107(2):110-119 约有约有1/3的儿童在的儿童在3岁前有至少岁前有至少1次喘息发作次喘息发作 学龄前哮喘儿童学龄前哮喘儿童48%在在1年内有哮喘发作年内有哮喘发作1，年急诊数是年长儿，年急诊数是年长儿数倍（数倍（2342/1000 vs 15/1000670岁岁2） 至至6岁时积累喘息患病率几乎达到岁时积累喘息患病率几乎达到50% 1、3、4 绝大多数学龄前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关绝大多数学龄前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关 学龄前儿童喘息相关的经济负担高（在英国约占医疗预算的学龄前儿童喘息相关的经济负担高（在英国约占医疗预算的0.15%）5内

3、容 学龄前喘息的表型和评估 表型和病程 疾病预后 学龄前喘息的诊断 学龄前喘息的治疗 每日控制治疗 早期干预治疗内容 学龄前喘息的表型和评估 表型和病程 疾病预后 学龄前喘息的诊断 学龄前喘息的治疗 每日控制治疗 早期干预治疗发病及缓解年龄00 0 2 4 6 8 10 12 14年龄（岁）403020100总体非特应性特应性一过性迟发性喘息（3岁；6岁）持续性喘息（6岁）一过性喘息（ 3岁）患者比例(%)Martinez et al. NEJM 1995;332:133-138出生队列研究： APSPAC & PIAMAHenderson J. et al. APSPAC study Tho

4、rax 2008;63:974-80Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12 Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. Clinical and Epidemiologic Phenotypes of Childhood Asthma欧洲5国PASTURE出生队列研究 临床表型基于病史、诊断学及治疗反应流行病学表型潜在类别分析（latent class analysis，LCA）环境遗传诊断及治疗指标Episodic wheeze:1-6岁间感冒后出现典型喘息症状，但喘

5、息发作间隔期无症状Frequent wheeze:1-6岁间至少有1个随访期每月都有喘息发作Unremitting wheeze:1-6岁间至少1个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息Asthma diagnosis:6岁时至少一次医生诊断哮喘或家长述反复多次有痉挛性、阻塞性或喘息性支气管炎Multi-trigger wheeze: 3-6岁间至少有1个随访期出现6种中的2种或以上诱因引发的喘息（感冒、活动、烟尘、动物、草或其他）Recurrent unremitting wheeze:1-6岁间至少2个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息Depner M, e

6、t al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. 临床表型基于病史、诊断学及治疗反应持续性喘息与哮喘诊断持续性喘息（喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息）但无哮喘诊断的患儿，也已出现肺功能损伤，且气流受限已非完全可逆，却几乎没有得到药物治疗。Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38. 哮喘的诊断检查不完善、治疗不及时？ Or COPD早期阶段？内容 学龄前喘息的表型和评估 表型和病程 疾病预后 学龄前喘息的诊断 学龄前喘息的治疗 每日控制治疗 早期

7、干预治疗学龄前喘息的预后 风险多变 肺功能损害-发生在大部分亚组中，但变异性大-持续至成人 表型分类-实际操作中有效性差（40%在第一年内改变）-诊断目的PIAMA队列：喘息表型与预后 各喘息表型患者8岁时的FEV1%预测值的下降&气管反应性增高Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12 Melbourne Asthma Study：喘息表型与预后Lodge CJ et al. AJRCCM 2014；189；11：1351-8表型与哮喘发生&FEV1的下降相关：终点事件的增加相关性 （0.05水平）：终点事件的降低相关性（0.05水平）：无相关性表型与哮

8、喘发生&FEV1的下降相关临床表型与预后 表型与临床结果（哮喘）的关联Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80队列研究（meta分析） 儿童持续性喘息-持续或成人期复发风险增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6% 越早发病- 疾病越严重、持续- 肺功能越差Grad R et al. JACI 2012:130:299-307学龄前喘息不是良性的肺功能损害的机理 出生 多重打击 6岁基因17q21位点 子宫内环境特应性其他（对乙酰氨基酚、微生物、体重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室内、室外污染肺功能下降气道反应性哮喘多

9、方面的基因-环境相互作用喘息导致的气道重塑CW：confirmed wheezers，患者家属报告的喘息且经视频问卷确认RW：reported wheezers，患者家属报告的喘息但未经视频问卷确认Saglani S et al. AJRCCM 2007；176：858-64喘息患儿发生RBM的增厚长期预后：对身高的影响年龄（岁）身高校正Z值从未喘息早期一过性迟发性持续性0-6岁：易损性增加的阶段Morgan WU et al. AJRRCM 2005;172:1253-8内容 学龄前喘息的表型和评估 表型和病程 疾病预后 学龄前喘息的诊断 学龄前喘息的治疗 每日控制治疗 早期干预治疗Duch

10、arme FM, et al. Lancet 2014; 383: 1593604Bacharier LB, et al. Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 91100婴幼儿喘息诊断的挑战第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘 喘息或哮喘概率 最常见原因最常见原因是与感染或变应是与感染或变应原相关的反应性气道疾病：原相关的反应性气道疾病：n哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎（病毒相关性喘息）（病毒相关性喘息）n婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 正确评估和诊断是喘息控制的前提：确定学龄前儿童喘息性疾病的存在鉴别症状的特点、疾病严重程度和任何可能的触发因素搜寻提示其他诊断的特征和相

11、关的情况患者报告的喘息 可闻及的喘息 发绀 咳嗽 三凹征 呼吸急促 喘息（听诊）5岁以下患儿考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应根据症状考虑病毒性喘息比例病毒性喘息考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应比例症状图谱（可能随时间变化）上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）10天急性发作3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期偶尔有咳嗽，呼吸困难上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）10天急性发作3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期大笑或玩时有咳嗽、喘息、呼吸困难特应性或哮喘家族史GINA updated 2015.儿童哮喘预测评估系统Am J Respir Crit C

12、are Med, 2000,162:1403-6. J Allergy Clin Immunol, 2012,130:287-96. Asthma Predictive Index (2000)Eur Respir J, 2003,22:767-71.The Isle Wight score (2003)J Allergy Clin Immunol, 2009,124:903-10, e1-7.The PIAMA risk score (2009)Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.N

13、on-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的无创性临床预测工具Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工具：在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)喘息转归的预测因子Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162(4):1403-6Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 200

14、8;63:974-80Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Pescatore AM.JACI 2014;113:111-18 阴性预测值均较高，但阳性预测值有待提高。阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。故目前的评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些预测诊断治疗健康预后临床表型回顾性的指标 用于预测一过性喘息 假设治疗无效持续性喘息 多样的预后迟发性喘息 不完善的1-5岁儿童可操作的哮喘诊断标准 缺少肺功能检查的情况下，1-5岁的儿童有频发（8天/月）的哮喘样症状或者反复（2）发作加重（伴哮喘样症

15、状），伴： 1、气道阻塞的证据 2、可逆的气流受限的证据 3、排除其他诊断Canadian Respiratory Journal 2015 in Press注意 个人特应性疾病史（湿疹、食物过敏等） 哮喘家族史 可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘诊断所必须的Canadian Respiratory Journal 2015 in Press加拿大哮喘指南1、气道阻塞的证据、气道阻塞的证据首选由医生记录的喘息或其他气道阻塞的体征备选令人信服的家长报告的喘息或其他气道阻塞的证据2、可逆性气流受限的证据、可逆性气流受限的证据首选由医生记录的，应用SABA口服激素后，气流受限改善的体征备选令人信服的家

16、长报告的，应用3个月试验性中等剂量ICS（按需使用SABA）治疗后，症状改善备选令人信服的家长报告的，使用SABA治疗后，症状改善3、排除其他诊断、排除其他诊断Canadian Respiratory Journal 2015 in Press学龄前肺功能检查Rosenfeld M et al, ATS workshop report Ann Am Thorac Soc 2013:10(2):S1-S11 目前缺乏充足的已发表的证据能整合到实际常规操作中，但这些少数的证据对于症状评估、治疗反应监测是有价值的优先研究：我们必须开始监测治疗反应并作出相应的治疗调整内容 学龄前喘息的表型和评估 表型

17、和病程 疾病预后 学龄前喘息的诊断 学龄前喘息的治疗 每日控制治疗 早期干预治疗治疗选择：防止触发因素 子宫内 不吸烟 改善母亲的哮喘控制 出生后 预防病毒性呼吸道感染 饮食（体重增加、微生物等） 防止烟草、污染等治疗目标人群 症状（喘息）vs. 诊断（哮喘） 排除毛细支气管炎 喘息表型的分类治疗选择：预防性治疗 每日控制治疗- ICS- LTRA 预先干预治疗- 高剂量ICS- LTRA每日ICS vs. 安慰剂：需口服激素的急性加重次数Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pedi

18、atr 2009;123:e519 每日ICS治疗（低/中剂量）能减少40%需口服激素的急性加重次数，且不受表型影响每日ICS vs. 安慰剂Guilbert et al. NEJM 2006；354：1985-97中断治疗 必须持续治疗，来维持获益 对肺功能的获益，仍需进一步研究ICS组安慰剂组治疗期观察期无症状天数比例月ICS预先干预治疗 vs. 安慰剂 需口服激素的急性加重次数 无症状天数Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604给予高剂量ICS预先干预治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用每日LTRA vs. 安慰剂 需口服激素的急性加重次数 无症状天数Bisgaard H, et al, AJRCCM 2005; 171: 31522.Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604给予LTRA