03医保项目交流v011523纯业务部分

1、华信设计 医保是什么？ 我们的医保与新中国同步诞生、成长，经历了劳保医 疗、公费医疗、传统农村合作医疗的免费医疗阶段， 逐渐发展为现今的城镇职工医保和城乡居民医保的社 会保险制度，目前为止参保人数已经达到95% 医疗保障是为了补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。 通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给 予一定的经济补偿，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。 医 疗 五险一金中的“医疗保险” 华信设计 医保的前世今生 1-缘起 p 1951年 劳动保险条例 标志劳保医疗制度的确定 标志公费医疗制度的建立 p

2、1952年关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业 单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示 城镇职工医保 p 1955年陕西联合保健站挂牌，以农村居民为主题互助共济 开启传统农村合作医疗之路 农村居民医保 医疗费用增长越来越快 医疗费用报销越来越难 社会矛盾越来越激化 农村合作医疗问题越来愈多 1978年27亿 1994年558亿 很多职工一年仅报销几十元，有的地方欠费白条几十年才还清 大量非国有单位没有医疗保障，个企业职工医保待遇不均 筹资不足，合作医疗负担太重，农村医疗水平有限 过度福利化的制度在我国是不可持续的免费医疗走不通 问题倒逼改革，医保到了不得不变的时候 免费医疗：好，但行不

3、通 华信设计 医保史上著 名的44号文 城镇职工基本医疗 保障制度的诞生 2003年2007年2018年 国务院关于建立城镇职工基本以 老保险制度的决定44号文 关于建立新型农村合作 医疗制度意见的通知 国务院关于开展城镇居民基本 医疗保险试点的指导意见 关于做好2018年城乡居民基 本医疗保险工作的通知 很多基本概念从这里发出： 保基本、保大病、三目录、两 定点、一结算；统筹基金、个 人账户、起付线、封顶线、权 利义务对等 新农合的侧重点在于大病重病， 以解决农民因病致贫问题；实行 政府补助与家庭缴费相结合 设置了起付线、封顶线和分担机 制，也设置了医疗救济、第二次 补偿等，兼顾了效率和公平

4、。 新农合和城镇医保合并，实 现城镇、农村补偿比例一致 1998年 数亿农民无医保的历史 从制度上宣告结束 ， 城镇居民和农村居民医 保合并 城镇居民医疗保险 对城镇居民进行医疗保障 医保的前世今生 2-变革 华信设计 2017年为止 医保的前世今生 3-成效 华信设计 为什么成立国家医保局 1-医改深水区 如：医保骗保行为如：医保骗保行为”一条龙一条龙” 允许或者诱导非参保个人以允许或者诱导非参保个人以 参保人名义住院参保人名义住院 将应当由参保个人自付、自将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险费的医疗费用申报医疗保险 基金支付的基金支付的 挂床住院或将可门诊治疗的挂床住院或将可

5、门诊治疗的 参保个人收治住院的。参保个人收治住院的。 采用为参保个人重复挂号、采用为参保个人重复挂号、 重复用药、分解住院等方式重复用药、分解住院等方式 过渡医疗或者提供不必要的过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。医疗服务的。 协助参保个人套取医疗保险协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金个人账户基金或者统筹基金 的。的。 . . . 如：药品采购层层代理，药如：药品采购层层代理，药 价高居不下价高居不下 国外原研药垄断市场，谈判国外原研药垄断市场，谈判 力度不够力度不够 从药企到医疗机构，经代理从药企到医疗机构，经代理 层层加价层层加价 医疗工作人员绩效与药品营医疗工作人员绩效

6、与药品营 销挂钩，过度医疗销挂钩，过度医疗 . . . n 客观原因 医保事业无法持续发展：支大于收，基金亏空。过 度医疗、保险诈骗等乱象导致因病致贫，因病返贫 现象与重民生的政府导向出现偏离（偏离执政目 标），社会影响过大。 单项改革效果不佳：医药领域“两票制”尝试，与 当初改革预期偏离过大（没能有效控制药价；以药 养医没有根本转变）。 华信设计 为什么成立国家医保局 2-业务部门整合 医保业务分散 在各国家部委 医保业务 扶 贫 卫 健 人 社 民 政 残 联 发改 市场 监督 招采待遇价格 药品 招采 城镇职 工居民 医疗救助 药品 价格 药品 审批 医疗服 务价格 新农合 生 育 明确

7、责任：“坚持一类事项原则上由一个部门统筹、一件事情原 则上由一个部门负责，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮。” n 国家顶层设计 n促进“三医联动” n实行管办分离 目的：控制不合理费用 手段：医保撬动药品、医疗的规范化 华信设计 从医保报销单说起 医 疗 保 险 基 金 医疗保险基金由个人帐户和统筹帐户组成。 统筹基金，是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金 部分，实行专项储存、专款专用。主要用于参保人员住 院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特 殊病门诊等 个人帐户，是参保人缴纳和单位按比例缴纳的部分，主 要用于药店或门诊的消费行为 医疗保险 基本医 疗保险 补充医 疗保险

8、个人账户 统筹基金 商业补充医 疗保险 项目说明 医疗费 起付线 起付标准以下费用，医保局根据不同参保人类别及医院等级设 定了相应的起付标准 自费内容不列入医保范围的医疗费用，患者需负担 自付部分 大病医疗个人按比例支付部分、起伏线以下、个账不足自付部 分 封顶线超过封顶线患者自付或按比例支付 华信设计 p 统筹区 医疗保险基金管理的最小单位。一般说法有省级统筹、市级统筹，重庆为省级统筹，贵州是市级统筹（贵阳 可以作为一个市级统筹区），另外也有县级统筹，如浙江。 医保具体业务会在统筹区办理，局本级(国家局)、省本级更多是监管、规范 p 经办、经办机构 “经办”即办理，具体处理业务，如参保登记、

9、参保缴费等 p 医保三目 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。（现在增加到15个目录了） 门诊：普通门诊；门特：门诊特定项目（如肾透、化疗）；门慢：门诊指定慢性病（如高血压、心脏病） p 门诊、门特、门慢 p 定点医药机构 医保管辖范围内、签订一定协议的医院、零售药店，可在这些地方使用医保报销 p 重复参保 在不同的2个或多个地方参加医疗保险；或同一个人同时参加了2种或多种医保 p 待遇 社会保险法第28条规定，符合基本医保目录的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付，而 非全部的医疗服务。笼统来讲，是指由基金对参保人员因疾病支付医疗费用时，给予一定比例的补偿。 p

10、三医医保、医疗、医药。 医保单位、医院/药店、药品和医用耗材 后续会多次看到的词 华信设计 参保管理线条 待遇管理 参保单位参保 城乡居民参保 灵活就业人员参保 新生儿参保 民政、扶贫办移交 离职 转保健 退休 死亡出国 关系转移接续 新参保省 征缴/补缴 税务部门 中断/ 减员 参保 登记 缴费确认 缴费计算 财政部门 城乡居民等 补助 参保人/参保单位 个人待遇 生育备案 失能照护申请 长期照护待遇申请 失能评估鉴定 手工报销/零星报销 参保管理参保缴费 . . . . 医保工作人员 . . Tips： 基本医疗保障：住院基本医疗费用、门诊特定项目基本医疗费用。 （1）统筹基金：统筹基金起

11、付标准以下医疗费用，及起付标准以上至最高限额对应医疗费用中，按比例应由个人负担的费用； （2）个人账户，除住院、门诊外，还可以药店购药 公务员医疗补助：在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障 重大疾病医疗补助：解决患有重大疾病参保人年内医疗费用超过基本医疗保险封顶线，个人经济能力负担过重的问题。 关系转移接续：参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 个账划拨 华信设计 参保人就医线条 个账更新 医疗服务 价格监管 支付方式 管理 参保人/参保单位 本 地 异 地 参保人就医/购药 异地就医 备案 购药 异地就医备

12、案 异地实时结算 预付金管理 月清算管理 门诊挂号 住院申请 门诊结算 出院结算 省内异地就医 跨省异地就医 医保工作人员 医药工作人员 Tips： 省内异地就医：参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为； 跨省异地就医：参保人在参保省外发生的就医行为； 为什么会区分异地就医：因为参保地和就医地的经济水平不一样，在参保地缴费和就医地就诊费用不匹配，参保地与就医地不统一，这对临时出差、短期派驻、退休后异地 安置人员带来很大问题。因为政策上是就医地目录、参保地政策、就医地管理。 按人头付费 按服务人次付费 按病种付费-DRGs） 按服务项目付费 总额预付制 急诊 转诊转院 就医诊疗 （问诊/检查 配药/治疗） 华信设计 医保与医院的业务线条 定点协议 控制基金合理使用 参保人就医明细上传 医疗质量监管 统筹基金拨付 医保与医疗的关系 p 一、规范医疗行为，包括合理诊断、合理 治疗和合理收费 p 二、管控质量指标，包括药占比、耗占比 和次均费用等 p 三、要确保医疗质量达到五个一致，即病 程、医嘱、报告单、治疗单和收费单一致。 p 四、促进医疗质效的提升，如总诊疗人次、 出院人次、住院手术台次同比均增长，平 均住院日同比下降。门诊次均费用、住院 次均费用、医院总收入和药耗占比同比都 有所下降。 医药机构及人员考核 真正实现公立医院回归公益、医生回归看病本职、药