护理评估小本子

1、I.Barthel指数评定量表 .-.1 2.Barthel评定细则 3.自理能力分级 ：5 14. 15. 16. .17： 18. 心功能分级标准 下肢DVT诊断的临床评分 吞咽障碍的程度评分（VGF） 反复唾液吞咽测试 糖尿病足 Wagner分级法 ：18 ;19 - 220 3 .26 4.跌倒和的坠床风险评估表 5.疼痛评估量表 (1) 口述言词评分法(verbal rating scale VBS 7- (2)数字评分法(numeric rating scale NRS) ：2 （3） Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R .：8 疼痛行为评估表 8 晚年老年痴呆症疼痛评

2、估量表（C-P AINAD） 6.Bra nd压疮危险因素评估 19.CRAMS评分法 20. 简易精神状态评价量（MMSE） 21.ichmond躁动镇静评分 22. 重症监护疼痛观察工具（CPOF 23. 痰液粘稠度分级的 24. 气道湿化效果判断 25 .保护性约束评估表 26. 导管意外脱管风险评估表 27. 高危监控随访记录单 28. 危重病人病情早期预警评分表（MEWS） 29. 跌倒/坠床评估表 27 28 ：31 - .SZ - 34 ：35 6 - 38 40 ：；42 43 7. Steward苏醒评分 .：11 8.昏迷评定量表 12. 9.液体外渗透分级标准 3 10.

3、静脉炎分级标准 11. 口腔溃疡分度标准 15 12.烫伤深度分级 ：16 13.肌力分级标准17 精品文库 Barthel指数评定量表 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 欢迎下载28 序 号 项目 完全独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 1 进食 10 5 0 2 洗澡 5 0 3 修饰 5 0 - - 4 穿衣 10 5 0 - 5 控制大便 10 5 0 6 控制小便 10 5 0 7 如厕 10 5 0 8 床椅转移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 1 上下楼梯 10 5 0 - 0 5控制大便 10分：可控制大

4、便， 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控， 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示， 0分：完全失控，或留置导尿管。 如厕 去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 床椅转移 15分：可独立完成。 自理能力分级 疼痛评估量表 自理能力 等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分W 40 全部需要他人照护 中度依赖 总分41-60 大部分需要他人照护 轻度依赖 总分61-99 部分需要他人照护 少无需依 赖 总分100 无需他人照护 1. 疼痛强度评估量表 （1） 口诉言

5、词评分法（verbal rating scale,VBS将疼痛分为4级 0级 无痛 I级（轻 度） 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。 n级（中 度） 疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受 干扰 m级（重 度） 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有 自主神经紊乱或被动体位。 （2）数字评分法（numeric rating scale,NRS ） 用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无疼痛，10分表 示重度疼痛，患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。见 下图 0 无痛 1-3 轻度疼痛 4-6 中度疼痛 7-10 重度疼痛 10分：需部分帮助。 Barthel指数

6、评定细则 5分：需极大帮助。 1进食 0分：完全依赖他人。 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺 子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等 9平地行走 过程。 15分：可独立在平地上仃走 45 m。 10分：可独立进食。 10分：需部分帮助。 5分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 0分：完全依赖他人。 2洗澡 10上下楼梯 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 10分：可独立上下楼梯。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 3修饰 包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。 5分：

7、可自己独立完成。 0分：需他人帮助。 4穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、 系鞋带等。 4 2 疼痛程度数字评估量表 跌倒/坠床风险评估表 无痛 (3)Wong-Baker面部表情测量表(FRS-R 最初均为儿童疼痛评估而设计。Wong-Baker面部表情量表用快乐 到悲伤及哭泣的6个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度，评估 时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱。其简单易懂，适用 面较广 2.疼痛行为评估量表。 晚期老年痴呆症疼痛评估量表(Chinese p ain assessment in 评估项目 步态不稳 年龄70岁 依从性 一般 差 意识 模糊 错乱 行为 躁动

8、攻击 功能障碍 失语 睡眠障碍 视觉障碍 排泄 导尿 失禁 既往史 眩晕 跌倒 病理性骨折 症状 主诉眩晕 陪护 无 药物 注：步态不稳或评分7分为高危人群。 advanced dementia scale,C-PAINAD 是针对晚期老年痴呆症这类 认知能力严重受损且已失去表达能力的患者。该量表包括5个与 疼痛上样的行为项目，每项评分 0-2分，总分最高10分。0分为无痛，10分为最痛。该量表具有 良好的信度与效度，使用简便省时。 晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD 坝目 0分 1分 2分 评分 呼吸 正常 偶尔呼吸费力/ 短时期的换气 过度 呼吸困难兼发 出吵闹声响/ 长时期的换

9、气 温过度/潮式 呼吸 负面 的声 音表 达 没有 偶尔呻吟/低沉 的声音，带有负 面的语气 重复性的叫嚷 /大声呻吟/哭 泣 面部 表情 微笑我 无表情 难过/恐惧/皱眉 头 悉眉苦脸 身体 语言 轻松 绷紧/紧张步伐/ 坐立不安 僵硬/紧握拳 头/膝盖提起/ 拉扯或推开/ 推撞 可安 抚程 度 无需安 抚 通过分散注意 力或触摸、安 慰，可安抚患者 通过分散注意 力或触摸、安 慰，也不可安 抚患者 观察时间约5min 总分： Steward苏醒评分 清醒程度 呼吸道通畅程度 肢体活动度 完全清醒 2分 可按医师吩咐 咳嗽 2 分 肢体能作有 意识的活动 2分 对刺激有反 应 1分 不用支持

10、可以 维持呼吸道通 畅 1 分 肢体无意识 活动 1分 对刺激无反 应 0分 呼吸道需要予 以支持 0 分 肢体无活动 0分 STEWARD评分4分患者方能离开手术室或PACU（麻醉后监护治疗 室） 11 液体外渗透分级标准 分级 描述 0度： 无任何临床症状 1度： 皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小 于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴 有疼痛 2度： 皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在 2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴 有疼痛 3度 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最 大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻 度-中度疼痛，可能伴麻木感 4度： 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有 渗漏，皮肤变色，

11、有瘀斑、肿胀，较 深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直 径大于15厘米，循环障碍，中度-重 度疼痛 口腔溃疡分度标准 0度 粘膜正常 I度 粘膜红斑，疼痛，不影响进食 n度 粘膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡， 能进半流质饮食 m度 粘膜溃疡及疼痛比n度明显，只能进流 质饮食 W度 疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进 食 13 15 昏迷评定量表 睁眼（E） 无睁眼 1分 刺痛睁眼 2分 呼唤睁眼 3分 自主睁眼 4分 语言（V） （上！、亠 无发音 1分 有音无语 2分 胡言乱语 3分 答非所问 4分 回答正确 5分 运动（M 无运动 1分 刺痛伸直 2分 刺痛屈曲 3分 推开痛 4分 确定痛处

12、5分 遵嘱动作 6分 GCS评分：正常15分，7分及7分以下为昏迷 Braden压疮危险因素评估表 每位住院病人均 需进行压 疮风险评估，评估使用 Braden评估表（2012版）。总分值范围在 6-23分，分值 越少，提示发生压疮的危险性越高。分数W 者，13-14分中度危险， 12分为高危 15-16分低危险，或 70岁以上 评分W 17分，建议采取预防措施。 项目/分值 1分 2分 3分 4分 感觉：对压力相 关不适的感受能 力 完全受 限 非常 受限 轻度 受限 未受 损 潮湿：皮肤暴露 于潮湿环境的程 度 持续潮 湿 潮湿 有时 潮湿 很少 潮湿 活动力：身体活 动程度 限制卧 床

13、坐位 偶尔 行走 经常 行走 移动力：改变和 控制体位的能力 完全无 法移动 严重 受限 轻度 受限 未受 限 营养：日常食物 摄取状态 非常差 可能 缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 存在问 题 潜在 问题 不存 在问 12 10 烫伤深度分级 静脉炎分级标准 程 度 病理 局部情 况 感觉 温 度 愈合过程 度 表皮 红斑，轻 度红肿 疼痛敏 感 微 增 5-10 天愈 合，不留疤 痕，轻度色 素成着 浅 度 表皮 及真 皮浅 层 水苞创 面湿润， 基底鲜 红 剧痛敏 感 增 高 10-14天愈 合，轻度疤 痕，色素沉 着 深 度 真皮 深层 有或无 水苞仓y 面湿润， 基底苍 白 疼痛敏

14、 感 降 低 3周-数月愈 合，厚的疤 痕 度 皮肤 全程 表面干 燥，腊白 或焦黄 不剧 痛，麻 木 发 凉 3-5周焦痂 分离，残留 严重疤痕， 需植皮 分级 描述 0级 没有症状 1级 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛 2级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形 成，可摸到条索样静脉，可触及到硬结 4级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形 成，可摸到条索样物2.5cm，有脓液流出 16 14 肌力分级标准 下肢DVT诊断的临床评分 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 肢体可以在床上平行运动但不能抬起 3

15、级 肢体可以抬起但不能对抗阻力 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱 5级 肌力正常 病史及临床特征评分（Wells ） 肿瘤 瘫痪、或近期内下肢行石膏固定 近期内卧床3天或者大手术12周以内 沿深静脉分布区域有局部疼痛 全下肢的水肿 与比健侧相比，增大 3cm （于胫骨粗隆 下10c m处测量） 既往有DVT病史 凹陷性水肿（症状侧下肢） 有浅静脉的侧肢循环（非静脉曲张性） 其他诊断（可能性大于或等于DVT 注：高度怀疑：3分 中度怀疑：1分或2分 轻度怀疑：W 0分 对于双侧下肢均出现症状的，取较重的一侧进行评 分。 17 19 大部分误咽，但有呛咳1分 少部分误咽，无呛咳一一2分

16、 反复唾液吞咽测试 少量误咽，有呛咳3分 (rep etitive saliva swallow ing test, PSST) 无误咽一一4分吞咽障碍的等级 反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反射的一种简 单方法，具体操作步骤是： 1、患者取坐位，卧床患者应采取放松体位。 吞咽障碍等级 2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动 一、重病（13分）（无法经口腔） 作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即 1.无法吞咽，不适合吞咽训练。 判定完成一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可 2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。 在其舌上滴注少许水，以利吞咽。 3.误咽减

17、少，可进行摄食训练 3、嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在 30s内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者， 二、中等病（46分）（经口腔和补充营养） 即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动 4. 可以少量、乐趣性地摄食 5. 部分（1-2餐）营养摄取可经口腔进行 作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。 6.三餐均可经口腔摄取营养 饮水试验 饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法。检查时患者取 三、轻度病（79分）（单一经口腔） 坐位，以水杯盛水30ml，嘱患者如常饮下，注意观察患者 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品 饮水经过，并记录时间。结果可分为5种情况：1、一次

18、8. 除特另惟吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取 9. 可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导 喝完，无呛咳（根据计划又分为：（1） 5s之 四、正常 21 23 吞咽障碍的程度评分（VGF） 1、口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅 重力作用送入咽喉一一0分 不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状 流入咽喉一一1分 不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后， 有部分食物残留在口腔内2分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉 心功能分级标准 I级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏 力、呼吸困难或心悸或绞痛 n级 体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活 动即可引起

19、乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 川级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日 常的活动即可引起上述症状，休息较长时间 后症状可缓解 W级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性 心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。 2、咽喉期 不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽 反射不充分0分 在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食1分 少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入 咽喉下一一2分 一次吞咽就可完成把食物送入食管 急性心肌梗死后心衰的Killip分级 3、误咽程度 大部分误咽，但无呛咳 20 1 无明显心功能损害，肺部无啰音 2 轻中度心衰，主要表现为肺部啰音（不超过 50%的肺野）及

20、胸片肺淤血表现 3 重度心衰（肺水肿），湿罗音超过50%的肺野 4 心源性休克 18 内喝完；（2） 5s以上喝完）;2、两次以上喝完，无呛咳； 10.摄食-吞咽功能正常，进食需要帮助。 3、一次喝完，有呛咳； 4、两次以上喝完，有呛咳；5、 多次发生呛咳，不能将水喝完。 对一般症状的评价 吞咽功能判断： 正常：1（ 1）；可疑：1（2）；异常：3、 噎食；什么时候噎住 4、5。 咳嗽；进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量；食物残渣是否多，开始进食是不多痰 操作方法 咽部异样感，食物残留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液 1、资料收集临床专科资料及患者个人史、生活环境资料 回流 2、摄食前的

21、功能评价 可从基础疾病、全身状态、意识水 声音；食后有无变化，食欲是否低下 平、咼级脑功能等方面评定。 进食内容变化，是否只选择容易吞咽的食物 3、摄食吞咽功能评定可从口腔功能和吞咽功能两方面考 进食时间延长，口内塞食物吞咽不下 虑，反复唾液吞咽测试和饮水试验是评定吞咽功能的 进食方式改变：脸朝上进食，和着汤汁进食，食物从口 常用方法。 中洒落 4、摄食吞咽过程评价 分为先行期、准备期、口腔期、咽 进食时疲劳 部期、食管期五期。 体重减轻，脱水：其他原因不明时尤其注意 屡患吞咽性肺炎：口腔内污物 吞咽困难的综合评定 1、口腔 面部表情肌（安静状态下和运动中的对称性）、 咀嚼肌（触诊及轻轻做抵抗

22、运动）、黏膜（目测）、牙齿 （专科检查）、舌肌（在非运动状态下观察 24 22 及在前伸状态下检查抗阻运动）、口面感觉（主观刺激辨 另。 2、 咽喉腭咽闭合（在安静及发声状态下观察刺激反射）、 咽部缩窄（呕吐刺激）、喉外肌（吞咽时触喉）、喉内 肌（间接喉镜检查）、环咽肌（运动中 X线透视）。 3、食管 形态（运动中X线透视和内窥镜观察）、运动（测 压和运动中X线透视）、胃食管肌功能（测压，运动中 X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查）、食道 裂孔疝和反流（活体组织检查）。 4、其它精神状态、定向判断力、语言、视-运动知觉和记 忆。 CRAM评分法 C,循环 毛a血暫充建正常蔽收堀压aLLH

23、IiP巩MOmmHg） 毛S血管充a延起威收貓压11.3-lX2kPa（85-100mmHg） 毛垢血曾充S消先或收* MMS隹 9 分。 2. 3. 30 管患者） 的患者） 对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动的运动动作抵抗 紧张和肌肉僵硬 1 对被动的运动动作剧烈抵 抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 无警报发生，舒适地接受机 耐受呼吸机或机械 0 械通气 通气 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步：机械通气阻断，频 对抗呼吸机 繁报警 2 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不 发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 喊叫，啜泣 喊叫，啜泣 1 2 肌肉紧张 通过被动 的弯曲和 伸展来评 对呼吸机 的顺应性 （气管插 或发声 （拔管后 33 气道湿化效果判断 湿化满意 .痰液稀薄，容易吸引或咳出 .听诊气管内无干鸣音 .呼吸通畅，病人安静 湿化不足 .痰液粘稠，不易吸出或咳出 .听诊气管内有干鸣音 .导管内可形成痰痂 .病人可出现突然的吸气性呼吸 困难，烦躁紫绀及脉搏氧饱和度 下降 湿化过度 .痰过度稀薄，需不断吸引 .听诊气道内痰鸣音多 .病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机 对抗 .可出现缺氧性紫绀，脉搏血氧饱 和度下降及心率，血压等改变 35 跌倒/坠床风险评估表 评估项目