人身保险核保核赔课程考核大纲

1、课程名称： 人身保险核保核赔一、课程性质与目标（一）课程性质和特点人身保险核保核赔是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程， 该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、 人身保险核保业务知识和实务流程、 人身保险理赔业 务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。（二）课程目标与基本要求学生通过本课程的学习， 能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、 意外伤害保险、 健康险等的核保思路， 掌握各险种的核保要点， 掌握针对不同人的核保思路， 提高其核保实务能力； 能够掌握人身保险理赔基础理论， 掌握正常理赔案件的处理流程， 通过具体的保险理赔案例提升自

2、 己的理赔业务技能。通过本课程的学习， 要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识， 掌握核保与理赔的基 本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。（三）与本专业其他课程的关系人身保险核保核赔与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，人 身保险核保核赔 是保险专业中的高层次课程， 属于理论与实践相结合的一门课程。 以人身保险、 保险医学、保险法、保险学概论、人身保险理论与实务等课程为基础。二、课程考核内容与考核目标第一章 核保基础知识（一）学习目的和要求 通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。（二）课程内容第一节 核保的起源与发展第二节

3、核保的概念、意义和原则一、核保的概念二、核保的意义1. 公平性维持差别费率的公平原则 2预防性防止逆选择和道德风险3. 安全性维持稳健经营及提高承保利润。4. 竞争性利于业务人员的展业三、核保的原则1. 保证经营安全2. 实现长期利润3. 促进业务发展（三）考核知识点 核保的概念， 核保的意义，核保的原则。（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）1. 核保的起源与发展2. 核保的概念、意义和原则（重点）第二章 人身保险核保（一）学习目的和要求 通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断， 熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。（二）课程内容第

4、一节 人身保险核保的流程营销人员的核保第一次风险选择（一）营销人员核保的重要性1. 健全经营2. 提高效率3. 减少合同纠纷4. 防止道德风险（ 二 ） 营销人员核保的主要步骤（三）营销人员核保的注意事项1. 注意避免道德风险，防止逆向选择2. 注意投保人或被保险人的健康状况3. 正确指导投保人填写投保单及有关专项问卷4. 营销人员报告书要准确、详细体检医师的核保第二次风险选择（一）保险医师与临床医师的不同1. 面对的人群不同2. 目的不同3. 判断的结果不同（ 二） 体检医师核保的步骤1. 听取被保险人的告知2. 进行身体检查3. 完成体检报告，提出核保建议（三）体检医师核保过程中的注意事项

5、1. 受检人的身份验证2. 引导受检人如实告知3. 发现可疑，详细记录4. 体检资料的保密5. 体检结果的处理三、核保人员的核保第三次危险选择生存调查第四次危险选择（一）生存调查的必要性（二）生存调查的内容第二节 核保过程中的信息资料1. 投保书2. 健康状况及医疗情况告知3. 医师体检报告及实验室检查4. 业务员报告书5. 既往病史及住院病历6. 生存调查7. 各类问卷及补充告知第三节 人身保险的核保结论一、核保结论的基本要素及其形式（一）评估部分（二）结论部分：该部分主要是指公司是否接受该投保文件及接受的方式。二、结论形成前应考虑的主要因素三、形成结论的主要环节第四节 人身保险核保风险因素

6、评估一、健康因素的评估（一）年龄（二）性别（三）身体机能状况1. 体格2. 血压（四）病史1. 现病史2. 既往病史（五）家族史1. 寿命2. 疾病3. 家族背景与家族习惯二、非健康风险因素评估（一）保险利益（二）受益人（三）道德危险（四）职业（五）生活习惯及嗜好三、财务因素评估第五节 人身保险的核保要点及实务流程一、个人保险的核保（一）人寿保险1. 风险因素2. 核保处理结果（二）意外伤害保险（三）健康保险核保（四）保全中的核保二、团体保险核保（一）团体保险概述（二）团体保险核保时应考虑的因素（三）团体保险核保的一般要求（三）考核知识点 核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的

7、步骤、生存调查的内容、 核保过 程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期 体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）掌握核保的流程、 营销人员核保的注意事项、 专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、 核 保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、 延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。通过案例分析核保中的风险因素， 判断最佳承保方法第四章 理赔基础知识（一）学习目的和要求通过本章学习， 要求学生掌握保险索赔与理赔的含义、 新保险

8、法中关于理赔的相关规定及保险 理赔的任务，熟悉保险理赔的意义及原则。（二）课程内容一、保险的索赔和理赔二、保险理赔的意义 1保险理赔是保险人履行合同义务的最终体现2理赔是客户服务的最后一个环节，直接影响保险公司的美誉度 3理赔是保险公司控制经营风险的重要手段三、理赔的基本原则四、保险理赔的任务1确定造成保险标的损失的真正原因2确定标的的损失是否属于保险责任3确定保险标的的损失程度和损失金额4确定被保险人应得的赔偿金额（三）考核知识点保险索赔、理赔的概念、保险理赔的任务及原则。 （四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式） 识记：保险理赔、索赔的概念、保险理赔的任务 理解：保险理赔的意义第五

9、章 人身保险理赔（一）学习目的和要求掌握人身保通过本章学习， 要求学生掌握人身保险理赔的流程、 人身保险理赔相关词语释义， 险理赔案例的分析，使学生在案例分析中提高基本理赔知识，提升理赔案例的分析能力。（二）课程内容 第一节人身保险理赔流程一、接案（一）报案方式及要求（二）报案受理的内容及操作步骤1. 报案登记2应急措施3. 报案编号的设定4 出险人身份确认- 、-二、立案（一）立案的条件（二）立案规则（三）作业流程1 资料提交2立案审核及处理3立案登记4缮制报案登记表及理赔案件抄单5 案件提交三、单证审核（一）初审的主要内容 1审核出险时保险合同是否有效。 2审核出险事故是否为保险责任范围内

10、的事故 3审核申请人所提供的证明资料是否完整、有效。 4审核出险人是否需要进行伤残观察。5. 审核出现事故是否需要理赔（二）审核的作业流程1. 案件移入登记2 审核保险合同的有效性3. 审核出险事故的性质4. 审核事故证明材料5理赔调查确定及案件移交四、理赔调查（一）调查的基本要求（二）调查的主要方法（三）调查作业流程1. 案件移入登记2. 理赔调查3. 调查报告的撰写4. 调查结果的处理五、理赔计算（一）案件移交及审核（二）拒赔处理（三）给付处理（四）豁免处理（五）缮制理赔计算书（六）案件提交（七）补扣款计算说明（八）注意事项六、复核与审批（一）复核内容及要点（二）复核作业流程1. 案件提取

11、2. 案卷复核3. 复核结果的处理（三）审批七、结案归档（一）案件移入登记（二）拒赔案件的处理（三）给付案件的处理（四）豁免案件的处理（五）领款处理（六）归档（七）注意事项八、预付赔款（一）预付赔款的条件（二）预付赔款的处理（三）注意事项第二节 人身保险理赔实务一、人寿保险理赔（一）人寿保险理赔相关词语释义 死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、 预付赔款、故意行为、自杀、猝死（二）人寿保险对死亡保险的限制性规定1被保险人的条件2寿险合同的订立3保险单的转让或质押（三）人寿保险理赔实务1疾病死亡理赔2. 意外伤害死亡给付3. 宣告死亡给付4 自杀死亡

12、给付二、健康保险理赔（一）健康保险理赔词语释义 医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分级累进比例给 付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩 、性病、艾滋病（二）健康保险理赔的特点（三）健康保险理赔实务1. 医疗费用给付2残疾给付3. 身体高度残疾给付三、意外伤害保险理赔（一）意外伤害保险概述（二）意外伤害保险理赔（三）考核知识点1. 人身保险理赔流程、 出险人身份的确认、立案的条件、单证审核的主要内容、审核的作业流 程、调查报告的书写、理赔案件抄单的书写、理赔计算书的书写、预付赔款的条件。2. 概念：死亡给付、死亡、宣告死亡、疾病死

13、亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、 拒赔、预付赔款、故意行为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、 必要而且合理的费用、分级累进比例给付、住院、责任免除、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、 妊娠、流产、分娩 、性病、艾滋病。（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）1. 识记：人身保险理赔流程、立案的条件、单证审核的内容、预付赔款的条件、死亡给付、死 亡、宣告死亡、疾病死亡、意外伤害、意外伤害死亡、死亡证书、索赔、拒赔、预付赔款、故意行 为、自杀、猝死、医疗证明材料、免赔额、共同保险、观察期、原位癌、必要而且合理的费用、分 级累进比例给付、住院、责任免除、

14、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、妊娠、流产、分娩 、性 病、艾滋病。2. 掌握不同人身保险理赔案例的分析及给付。第七章 理赔调查和保险事故现场勘查（一）学习目的和要求 通过本章学习，要求学生了解和掌握、理赔调查的原则、方法和流程 及人身保险理赔调查的要点。（二）课程内容第一节 理赔调查一、理赔调查的原则、方法和流程（一）理赔调查基本原则（二）理赔调查的方法1、文件的核实调查。2、实地调查访问（三）理赔调查的流程1、理赔实务流程。2、理赔各环节工作安排说明 二、人身保险理赔调查（一）死亡给付调查1、非意外死亡。2、意外死亡。3、自杀死亡。4、他杀死亡。5、宣告死亡。（二）伤残给付调查（三）重大疾

15、病给付理赔调查（四）医疗费用给付调查 第二节 保险事故现场查勘 一、道路交通事故现场查勘（一）现场查勘的要点 （二）保险责任的查勘要点（三）其它相关工作 二| 、灾事故现场查勘（三）考核知识点 理赔调查的原则、方法和流程、道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式） 识记：理赔调查的原则、方法和流程 理解：道路交通事故现场的勘查、灾事故现场的勘察。第八章 保险欺诈（一）学习目的和要求 掌握保险欺诈的含义、熟悉保险欺诈的常见情形及防范。（二）课程内容第一节 保险欺诈概述一、保险欺诈的含义二、常见的保险欺诈（一）为欺诈而在购买保单上的准备（二）非保险损

16、失“转化”为保险损失（三）伪造损失（四）夸大或扩大损失（五）伪造投保和出险时间（六）损失处理中的欺诈第二节 保险欺诈的防范 一、展业时做好关于保险欺诈的宣传工作 二、完善保险条款，剔除欺诈责任三、建立科学的理赔程序，提高理赔人员素质四、建立资料基地，发挥信息职能（三）考核知识点 保险欺诈的含义、常见保险欺诈的情形（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式） 识记：保险欺诈的含义，常见保险欺诈的情形 理解：防范保险欺诈三、关于大纲说明和考核实施要求（一） 考试大纲的目的和作用也规定了本课程考核大纲明确了 人身保险核保与理赔学 课程学习的内容以及深度与广度， 本课程考试的范围和标准。因此，本大纲既是教学的指导教材，也是本课程考试命题的依据（二） 关于教材和主要参考书1 、选用的教材： 人身保险核保核赔，保险职业学院自编教材2、参考书目：保险核保与理赔，张洪涛主编，