2011人工耳蜗植入和助听器的补充资料

1、、人工耳蜗发展简史1800,1855,1936,1965,1968,1968,1975,1977,1978,1980,1981,1989,1991,1993,Duchenne交流电刺激Gersuni认为耳蜗是主要的受刺激部位 Simmons ,刺激部位与音调有关 Michelson，人工耳蜗植入的安全性House，单导人工耳蜗2kfek麵昼岂m. q穆设！t-段s隽电吒H* -亏药亏,；电叹（踐坟JU2喪一冃il： F*ji币目恵人工耳蜗植入与听力语言训练意大利物理学家 Alessandro Volta用直流电刺激外耳道 法国 俄国 美国 美国 美国奥地利Hochmir，单导人工耳蜗 奥地利H

2、ochmir，多导人工耳蜗 澳大利亚Clark，多导人工耳蜗 美国3M单导人工耳蜗临床应用于儿童 澳大利亚Cochlear公司成立，产品 Nucleus 奥地利 MED-EL公司成立，产品 COMBI40/40 奥地利MED-EL，耳背式言语处理器 美国ABC公司成立，产品 Clarion1994年，法国 MXM 公司成立，产品 Digsionic80年代初开始，中国开始研制自己的人工耳蜗80年代中，澳大利亚 Cochlear进入中国1997，奥地利 MED-EL进入中国1999, MED-EL的TEMPO+言语处理器问世、人工耳蜗植入的基本原理三、人工耳蜗植入术前的评估（一）对病人是否适合人

3、工耳蜗植入术的全面评价十分重要人工耳蜗只是一种交流工具，而不是治疗毛细胞损害的手段。S3-舐4ginira 3-i-j 藍瓦 *V5IKP FIJ：可 eu r. ICS SSLIdmmI - 65、4500、1000、2000Hz平均听力损2.3.双耳重度或极重度感音性聋，纯音听力测验的三个频率失大于 80dB (即 PTS 3Fs80dB)。年龄在18个月(美国FDA通过)9岁。配戴36月合适助听器听力康复训练后听力改善基本无效或微效。 5岁以下患儿不能建立有效的听觉交流能力。5岁以上患儿，开放式言语认知 50%2kHz及以上频率的助听听阈在言语频谱范围之外。无手术禁忌症，如急慢性中耳炎发

4、作期和其他全身器官不适合手术。 父母及家人对儿童改善听力具有强烈的愿望。良好的家庭支持和良好的家庭聆听环境。对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。针对儿童患者需要一套完整的听力语言康复教育计划。五、助听器和人工耳蜗使用者的异同(一) 助听器和人工耳蜗使用者的相同处(1)听觉学习的顺序一致；(2)都存在明显的个体差异；(3)元音比辅音先获得；(4)均受到背景噪声影响。(二) 助听器和人工耳蜗使用者的不同处人工耳蜗植入者可以显著地改善高频声的察觉；人工耳蜗者容易察觉人类的言语频谱范围；人工耳蜗植入者需要学习聆听的时间和过程比极重度助听器佩带者所需要的时间无论采取哪种方法来恢复听力，术前的期望值都会

5、大大影响术后的满意度。交流障碍具有多因性，通常必须进行多个方面的康复，尤其是听觉、发声和理解能力都 欠缺的儿童，这一点需要提醒注意。患者应具有学会使用并保持装置达到最佳效果的愿望和心理特征(或患者的家属)(二)人工耳蜗植入术前评估的内容听力评估耳科学及其他医学评估全身健康状况评估心理评估四、人工耳蜗植入术9岁以下儿童适应症1.4.5.6.7.8.(1)(2)(3) 人工耳蜗使用者具有随意学习的潜力，明显地表现出 有无意中听到”和 再次听觉也遵循察觉、辨别、识别快过程短；(4) 化” 六、儿童人工耳蜗术后听力语言康复成功手术是儿童重新获得听觉的基础；有效康复训练是儿童回归主流的必要手段。(一)

6、听觉训练阶段人工耳蜗术后的儿童听觉训练与佩戴助听器的儿童基本一致，和理解四个阶段。(二) 词汇积累阶段(三) 语言训练阶段语言训练的范围：韵母、声母、字、句、文章、谈话、电话交谈、沟通技巧。 语言训练的方法：鼓励聆听；一对一单独训练；听和唇读结合1)2)3)4)5)6)2003.语言训练的六个方针(Rubb ins, 1994)：整体化识别及发音目标。将识别和发音整合到活动中去，将听和说结合在一块进行。 创造一个对话环境，胜过教师个别辅导。强调真实世界中的通用言语技能使用交流停顿法。倾听，做好意外的准备 听力训练和发音训练使用成对的相互比较内容。实现交流能力的目的。言语技能的单独发展没有意义，

7、应实现交流的能力。家长参与的重要性：家长要了解人工耳蜗的相关知识，如结构和工作原理、给儿童带来的感受、术后康复的重要性、教育决定等。保证耳蜗正常工作。积极参与听力语言康复和教育。七、儿童人工耳蜗术后言语感知能力的影响因素(引自Nipako等，2003)1儿童发生耳聋时的年龄，人工耳蜗植入术前耳聋发生的越晚、失聪的时间越短，儿 童的言语感知能力好。2.人工耳蜗植入术时的年龄：如果单考虑小于3岁的学语前聋的儿童时，耳聋发生的年龄对人工耳蜗植入术后的效果影响就不明显了。先天性耳聋的儿童与 3岁前发生耳聋的儿童术后言语识别能力没有区别。因此，越早进行人工耳蜗植入术，效果越好。3使用人工耳蜗的时间长短：

8、随着佩戴人工耳蜗的儿童对装置使用越来越有经验，言 语识别能力也越来越高。4交流方式和术前的残余听力：两者可能有共变关系。术前存在的残余听力与儿童选 择的交流方式有关。 如果儿童在耳蜗植入前的残余听力较好，就容易学会口语交流， 而有口语交流经验的儿童在佩戴人工耳蜗后言语能力也比较好。参考文献：Nip ako, J. K., Kirk, K. I., & Mello, N. K.等主编，王直中，曹克利等译.人工耳蜗植入原理与实践.北京：人民卫生出版社，2003 .93页：图6. 3Med El人工耳蜗装置示意图，其中包括了图6-2所述的各主要部件。话筒安装在耳背式佩戴装置上。韩德民主编人工耳蜗北京

9、：人民卫生出版社，图1方是放大，超过某一点(UCL ) 形的波峰就被削减，因此称作削峰。削峰是 将最大声输出控制在痛阈或UCL以下，这样可以防止重振患者因部分过大的音量造 成不适而不愿戴助听器的现象。PC又分为硬削峰和软削峰。(一)硬削峰 (hard peak clipping )硬削峰即通常所说的削峰，又称峰值限制(peak limiting )或线形削峰(linear PC)(见图 2)。HSaturalianSaturalian输入DiodeDiode ClippingClipping atat toto InputInput 弐+-SdlurtionSdlurtion7%7% 轴 60

10、60 B0B0 7.7. B0B0 汕INPUTINPUT PL-dBPL-dB助听器的增益控制助听器的放大线路分为线性放大和非线性放大两种。线性放大是助听器按照1 : 1的关系放大，即输入增加10dB，输出也增加10dB。受制于最大输出值，当输入声达 到一定程度时(一般为90dB)输出即达到饱和(saturation),不再增加(见图1)。防止因突然的难以忍受的大音量而损害 患者残余听力，助听器一般都有增益控制系 统。对一些小声听不见，大声受不了的重振患者，增益控制尤为重要。增益控制有削峰(PC)和自 动增益控制(AGC )。 一、削 峰(Peak Cli ppin g, PC )当输出 信

11、号达到饱 和点之前， 一直以线性 时，输出波 来实现。图3所示，助听器在1000赫兹处 的无削峰(without PC)最大饱和输出是120dB，通过削峰(with PC),将最大输出限制在110dB。硬削峰起作用之前是线形放大。图3(二)软削峰(soft Peak clipping )软削峰现在通常称作圆峰(peak rounding ), 也称曲线压缩 (curvilinear compression )、 二极 管压缩 (diode compression )、修饰性削峰或削峰修饰(modified PC)。所谓圆峰，就是当输出限 制时，会产生某种形式的输出压缩，使得峰 形变圆(见图4)

12、。圆峰(电路中需要2个二 极管、1个电容和1个可变电阻)至少又三 个条件：1)形成负反馈回路；2 )降低增益 和输出(有时只降低输出，不降低增益)；3) 可变电阻使负反馈的程度可以调节。 与硬削 峰相似，但有两个不同的特点： 1)起效时 间是渐进的；2)因对称形削峰而失真，但 不严重。Freq.Freq. = = 1 1 hHihHiDiodftDiodft ClippingClipping dt 30 Input 图2输出当输入信号低时，削峰不起作用，输出 信号不会失真。当输入信号高时， 削峰起作 用，限制助听器的最大输出， 输出信号会失 真。硬削峰一般通过降低饱和输出值的方法自动增益控制对

13、一般听域范围较窄eo70ueSCriplOrS of AGCAGC hearing aids.二、自动增益控制（Automatic Gain Control，AGC）自动增益控制是通过电子反馈装置，能自动降低助听器的增益而不引起失真，从而限制助听器 的输出。一旦AGC起作用时，在输入和输出之间就会建立起新的线形关系（即压缩比不变）。当输入信号增大时，AGC控制系统就会自动调校并改变增益值，使输出信号不超过预设的最大声输出。 压缩不同于削峰，有一定的启动时间，即压缩需要在反馈线路检测好信号是否过大，是否达到压缩 起效的标准，才能作出是否压缩的决定。AGCAGC的目的：1）降低增益，使得输入声压级

14、（Input SPL）增加时，不超出助听器的输出能力， 因此保证低失真（见图5左）；2）降低输出信号的动态范围，以更好地与患耳地听觉动态范围匹配 （见图5右）。AGCAGC助听器I/OI/O曲线至少有三个成分（见图6左）：1）在低输入声压级的线形部分，输入声压 级的增加导致相同的输出声压级 （output SPL）的增加；2）在压缩部分，输入声压级的增加导致较少 输出声压级的增加；3）在压缩限制部分，输入声压级的增加不导致输出声压级的明显增加。有关压缩的参数：1）压缩拐点（compressing knee, CK; AGC knee,压缩起效需要的最小输入声压 级，又称压缩阈（compress

15、ion threshold，指增益比线形区域减少 2dB时的输入声压级。CK将输入 输出的直线和曲线两部分的交界处（见图6）。2）压缩比（com pression ratio, CR）,压缩控制工作时所减少的放大量（dB SPL）,等于输入变化量（!）和输出变化量（O）之比（ I/ ） 3）起 效时间（attack time）,当一个较大输入信号进来时，反馈电路确定新增益（增益改变在3dB以内）所需要的时间。4）释放时间（release time ,当一个较大输入信号消失时，反馈电路降低增益（增 益改变在4dB以内）恢复道正常放大水平所需要的时间。通过自动增益控制的作用，使重振患者按 受的信号

16、既不超过忍耐度又不失真，即保证声音信号处于舒适。 的患者都适用。AGCAGC的优点：1）避免了削峰的失真；2）音质好；3）有AGC的助听器不会影响言语的清晰度；3）在噪声环境下信噪比和原来的输入信号一样（压缩可减少言语和噪音的增益 ）。n.20谕扎式A常対能拥找股输卍点心j噬悔蚩世304050506070 SOSO 9090INPUTINPUT SPLSPL dBdBFigure 3525, Generaliz&d I/O cutvaa armOnoOno 口 Q Q1010 9 9 0 0 7 7304050 SO 70709090INP UrS PL-dB1 1 d d 1 1精品文档你我

17、共享AAAAAA2.3.4.有些可能因长期不使用双耳听声而导AGCAGC的缺点：AGC助听器较削峰助听器的增益低，而重度和极重度聋需要较大的增益。第二节 助听器的选配三、单耳(mon aural fitt ing)还是双耳选配(bin aural fitt ing)助听器(一) 双耳听觉生理优势双耳静噪效应(bin aural squelch effect )。提高信噪比。双耳融合作用(bin aural fusion )。双耳对类似声信号的综合作用。双耳累加作用(bin aural summation )。双耳声响度可增加 6-10dB,双耳听阈也可改善 3dB。双耳定向作用(bin aur

18、al location )。双耳作用依赖双耳对其间的强度、时间、相位和频率之差的辨别能力。(二) 双耳配戴助听器的好处1声源定向。立体声效应，有利于分辨声源，提高声源定向能力。2累加效应。整合效应好，听声音的响度增加。3.改善噪声中的言语辨别力。4.消除头影效应”。5.预防听觉剥夺或退化6.在一定程度上改善音质7.易听(ease of listening)8.最大限度发挥听觉系统的能力9.静噪效应好。在噪声较大的环境中能提高选择性听取声的能力和提高言语辨别能力。10.双耳掩蔽级差11.缩短老年患者的助听器适应期12.耳鸣13.减低回响效应14.融合作用。双耳对失真信号的融合作用好于单耳。15.

19、频带分离放大(split-band amplification )16.患者和选配师的态度四、双耳选配的禁忌症1.退化作用(degradation effect)若双耳言语辨别得分差别大，应防止差耳一侧的放大使好耳听力变差。因为病变严重的耳蜗声音放大可能导致好耳的信号在听觉通路传输过程中失真。2.整合或融合作用中枢听觉功能减退者双耳听觉可能不如单耳听声， 致功能退化。3.动态范围一侧动态范围过窄，一般选配动态范围宽的一侧。4.复听(diplacusis)双耳交替听同一个纯音时感觉为不同的音高。此时，双耳选配应慎重。5.不适阈一侧不适阈很低，该侧动态范围小。一般选配不适阈高和动态范围宽的一侧。6

20、.心理因素患者心理上拒绝双耳选配。7.生理原因精品文档你我共享AAAAAA65dB部分的一半作为频率(Hz)(Hz)真耳插入增益2501/2HL+1/2(HL-65)-105001/2HL+1/2(HL-65)-510001/2HL+1/2(HL-65)20001/2HL+1/2(HL-65)30001/2HL+1/2(HL-65)40001/2HL+1/2(HL-65)饱和声压级SSP L90=(UCL500+1000+2000)/3+4500Hz、1000Hz、2000Hz 和 4000Hz 的不适 maximum permissible SSPL )。maximum desirableM

21、CL水平。年老或因疾病操作不灵活。五、助听器选配的处方公式(一)线性放大助听器的增益/频响处方公式1. 1/2增益公式助听器要达到 MCL所需要的增益等于纯音听阈的1/2。同时增加10-15dB的保留增益。1/2增益公式(half gain formula )适用于以前使用过助听器者。但是对有重振的患者应慎用。2. Libby 公式每个频率的纯音听阈值乘以1/3,然后将所得结果在250Hz处减去5dB, 500Hz处减去3dB。适用于第一次使用助听器者。3. Lybarger 公式500Hz的纯音听阈乘以1/3, 1000-4000HZ听阈乘以1/2。4. Skinner 公式选择助听器的频率

22、增益特性使放大的言语声位于动态范围的中部。适用于徒降型听力图(ski-slope loss)患者。为了使500-1000Hz和2000-4000Hz之间保持输出平衡，高频增益不 能超过15dB。5. P ogo n( p rescri ptio n of gain and out put ) 公式针对65dB以上的听力损失对增益进行了补充，将听力损失超过附加增益。PogoPogo n公式6. Berger 公式其原则是助听器既能将大声言语放大声言语放大无失真，又不能超过患者的不适阈 (UCL )。Berger推荐的方法是用脉冲纯音测定 阈，然后将HL转换成SPL。这被称为最大允许饱和声压级(

23、将高强度言语声放大而无失真时的声级成为最小理想饱和声压级(SSPL)。当最小值超过最大值时，使用最低的数值设定助听器的输出。7. NAL-R ( National Acoustic Laboratories Revised ) Byrne & Tonnisson (1976) , Byrne &Dillon 后修订。NAL-R采用1/3增益原则，适用轻度到中度听力损失患者以帮助他们达到 (二)非线性放大助听器的增益/频响处方公式 (已有商用软件)1. FIG6处方公式计算输入声级和增益；低频带压缩比；高频带压缩比；助听器的耦合腔的测试参数2. DSLi/o公式3. NAL-NL 14. LGO

24、B公式精品文档你我共享AAAAAA5. IHAFF 公式第三节耳膜二、耳模的声学特性助听器的频响特性除通过调节音调、音量加以控制外，还可以利用耳模的特殊声学特性来加以控制。耳模使用材料及制作形状、长短、声孔、泄孔（也称气孔）、气闸（也称阻尼）的不同，都有其不同的声学特性，可以改善助听器的频率响应，适合患者的不同需要。（一） 耳膜的类型（二） 声孑L （sound bore）声孔指耳模耳道部分的传声孔。长度和直径（内径一般2mm ）会影响助听器的声学特性。增长声孔的长度，会增加低频增益；减短声孔的长度，则会增加高频增益。声孔直径越 大，其高频增益越大；声孔直径越小，其低频增益越大。声孔长且直径小

25、，频率响应曲线向 低频移动；声孔短且直径大，频率响应曲线向高频移动。声孔的类型：（1）号角声孔：较好的高频响应（2） 反号角声孔：较好的低频响应。反号角效应（reverse horn ）可以衰减高频。（三） 阻尼子（damperS）1.制作材料：羊毛、硅材料、钢制材料2.阻值（欧姆）白色：680;棕色，1000;绿色，1500;红色，2200;橙色，3300;黄色，47003.声学作用消减助听器的声音输出峰值。作用：平滑输出、减少反馈、改善音质、增加输出值。作用范围：1000-3000HZ4.放置部位离鼓膜越近，阻尼效果越大，但是易受潮。（四） 通气孔（venting）气孔（泄孔）可以衰减助听器的低频输出，以减少阻塞不适的感觉，适用于轻度、中度 和部分中重度听力损失患者。气闸（阻尼）可以减低中频过高的反应，使声音更柔和舒适， 并适用于重振现象的患者。耳模泄孔可以依照听力损失不同和外耳道的实际情况，设计成不同类型，若外耳道外耳道太窄可设置V型泄孔；如因用