补充铁剂在血透患者中(1)

1、2021/3/111补充铁剂在血透患者中的合理应用小静透析 姚志国2021/3/112肾性贫血的原因 EPO相对缺乏 红细胞寿命缩短 铁缺乏 25%-37.5%的CKD贫血患者存在铁缺乏 尿毒症毒素及红细胞抑制因子的存在 频繁采集血样及反复的透析穿刺失血 其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等2021/3/113铁缺乏的原因1.血液透析过程中失血及铁的丢失2.EPO治疗后铁的需求增加3.尿毒症引起的胃肠道症状，铁的吸收减少2021/3/114慢性肾衰与缺铁 缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因 国内CRF病人77.6%存在缺铁 纠正缺铁是CRF

2、贫血治疗的重要环节2021/3/115CRF患者缺铁的原因 HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化验抽血等 饮食中铁摄入不足：营养不良及尿毒症肠胃功能低下 代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少 促红素应用：对铁的需要量相对增加2021/3/116铁剂在体内的吸收过程 十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物2021/3/117铁的转运 主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天 转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成。 释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运

3、铁的作用。 铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关。2021/3/118铁的贮存与排泄 铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内。 机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg。2021/3/119如何监测缺铁？健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%（约2-3克）组成血红蛋白5%（约0.15-0.23克）在肌红蛋白和各种酶中30%（约1-1.5克）为贮存铁2021/3/1110评估“缺铁”的常用指标 血清铁（SI）：反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。正常范围：10-30umol/L 血清铁蛋白（SF）：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指

4、标。正常范围：20-80ug/L 转铁蛋白（TF）：反映可利用铁量。正常范围：2.52-4.29g/L2021/3/1111提示缺铁的标准 血清铁蛋白（SF）小于100ug/L 转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 低色素性红细胞占全部红细胞的百分比10绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降2021/3/1112补铁希望达到的靶目标 血清铁：200-500ug/L（不应大于800ug/L） 转铁蛋白饱和度：30-50%（不应大于50%） 低色素性红细胞%小于2.5%2021/3/1113CRF时缺铁的特点 发生率高，EPO使用后缺铁更突出 C

5、RF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差。 CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下。2021/3/1114CRF时如何补铁？1.纠正缺铁的原因2.缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满足EPO治疗的需要。3.无明显缺铁的EPO治疗患者，或经静脉补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂2021/3/1115口服铁剂的不足 含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蛮能46%）。 消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量。 游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等。2021/3/1116静脉铁

6、剂的特点 游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖酐、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物。 稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和毒性作用。 保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理性铁储存库，防止铁在其他组织沉积。2021/3/1117静脉用铁的制剂品名、成分品名、成分规格规格分子量分子量低分子右旋糖酐铁50mg/ml,2ml165KD右旋糖酐铁51mg/ml,2ml265KD葡萄糖酸铁钠12.5mg/ml,5ml150KD蔗糖铁20mg/ml,5ml150KD2021/3/1118蔗糖铁注射液 适应症：适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人。 1、口服铁剂不能耐受的病人 2、口服铁剂吸收不好的

7、病人 规格：5ml:100mg铁和1.6g蔗糖 用法：本品可不经稀释缓慢注射到注射器的静脉端，推荐速度为每分钟1ml本品（至少5分钟注射5ml本品）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。2021/3/1119用药时需注意以下几点： 1、只能与0.9%生理盐水混合使用。 2、在4-25下贮存，0.9%生理盐水稀释后的药液应在12小时内使用。 3、在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用1-2.5ml（20-50mg），应备用心肺复苏设备。如果在给药15分钟未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。2021/3/1120使用蔗糖铁注射液的注意事项 1、本品只能适用于已通过适当

8、的检查，适应症得到完全确认的患者。 2、非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物、重度过敏反应立即给予肾上腺素。2021/3/1121使用蔗糖铁注射液的注意事项 3、如果药物注射速度太快，会引起低血压。 4、本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。 贮存：在4-25下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的贮存，会导致形成肉眼可见的沉淀物。2021/3/1122蔗糖铁的不良反应 1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。 极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼

9、吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生静脉曲张。 绝大多数不良反应的出现：与给药速度相关；可以通过合理的给药来减少或避免。2021/3/1123蔗糖铁的安全使用 在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。 首次使用前，给予25mg缓慢静点，给药15分钟内未出现不良反应，可给予余下的部分。 如果注射给药时速度过快，可能出现低血压发作。2021/3/1124静脉补铁的剂量与方法每三个月复查铁代谢情况血清转铁蛋白小于100ug/L 转铁蛋白饱和度小于20%静脉铁剂治疗2021/3/1125静脉补铁的剂量与方法 100mg溶于0.9%氯化钠注射液100-200ml中，维持

10、静点1-2小时。 可以根据下列公式计算总的缺铁量：总缺铁量mg=体重kg*（Hb目标值-Hb实际值g/L*0.24+贮存铁量mg 0.24=0.0034*0.07*1000意思是（血红蛋白含量大约是0.34%、血容量约占体重的7%、1000是指从g转化到mg） 算出总量后以每周一次，一次100mg静点直至补够总量2021/3/1126静脉补铁的剂量与方法 若转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白800ug/L,则停用。 若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白100-800ug/L，则酌情减少剂量。2021/3/1127右旋糖酐铁剂静脉应用注意点 过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭、但发生率不足1%，全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率5.2-8.8%。 机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于 嗜碱性粒细胞，或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。2021/3/1128预防静脉用铁剂过敏反应的方法 在应用之前应做静脉发试验（25mg静脉注射），过敏试验阴性者仍可有过敏反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生。 低分子右旋糖酐铁过敏反应的发生率较低。 注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反应，用药速度应维持1小时以上。2021/3/1129静脉补铁的注意事项 勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理盐水应