老年人营养不良

1、老年人的营养支持黄静上海市第六人民医院老年科提纲n老年人生理特点n肌肉衰减综合征n老年人能量需求n老年人营养不良概况n营养状况评价方法n营养支持方法的选择老年人的生理特点机体组成改变机体组成改变器官功能改变器官功能改变代谢改变代谢改变老年人随年龄变化肌肉衰减特点研究陈敏，孙建琴等.肠外与肠内营养杂志,2012,(19)5：263-266瘦体组织去脂体重老年人内脏脂肪逐渐增多陈敏，孙建琴等.肠外与肠内营养杂志,2012,(19)5：263-266内脏脂肪脂肪百分比体脂肪几个概念n去脂体重FFM：体重（W）-脂肪重量(f)，即痩体组织+骨矿含量n痩体组织SLM：肌肉、结缔组织、神经、血管n肌肉衰减

2、性肥胖：老年人肌肉组织随增龄流失，常伴发脂肪组织的蓄积或增加，将显著增加代谢综合征的发病风险。肌肉衰减综合征sarcopenian肌肉衰减综合征是一种常被忽视的骨骼肌质量和骨骼肌力量及功能下降为特征的老年性病症n发病因素多方面，其中蛋白质营养不良和缺失活动是两项重要的危险因素n目前主要的防治措施是口服营养补充和适当的体育活动定义与诊断n骨骼肌质量下降n骨骼肌质量下降n骨骼肌力量下降n骨骼肌质量下降n骨骼肌力量下降n性能和功能下降肌肉衰减综合征流行病学n老年性肌肉衰减：慢性进展性过程n30岁以后每10年骨骼肌量减少3-8%n60岁人群发生率30%n80岁以上发生率50%sarcopenia分类n

3、原发性：除明显老化，无其他原因n继发性：活动相关性和疾病相关性n营养相关性：能量和或蛋白质摄入不足行走能力评价老年人（65岁）4m步速测试0.8m/s0.8m/s握力测试正常排除低下肌肉质量测试低下肌肉衰减症正常排除欧洲老年人肌肉衰减症工作组肌肉衰减征诊断流程骨骼肌力量测定n握力骨骼肌质量测定nDEXA(双能X线吸收法)nBIA(生物电阻抗吸收法)nCTnMRI结果判定n相对骨骼肌质量指数RSMIn四肢骨骼肌的质量ASMnRSMI =ASM（kg）/身高（m）2n低于青年对照组（20-30岁）2SD或n男性7.23kg/m2；女性5.67kg/m2预防与治疗 肌肉衰减征的防治主要包括以下方面：

4、1、营养、营养目前最主要的防治措施目前最主要的防治措施2、激素补充缺乏定量指标，副作用难以界定3、抗阻力运动最好的非药物干预形式，增加老年人受伤的概率，诱发心脑血管疾病老年人的能量需求蛋白质（蛋白质（13%-14%）脂肪（脂肪（20%-30%）碳水化合物（碳水化合物（55%-60%）微量营养素微量营养素水和液体（水和液体（25-30ml/kg）老年人的能量需求n每餐进食25-30克蛋白质才能最大限度地刺激蛋白质的合成，增加并保持肌肉质量我国老年人蛋白质摄入现状n老年男性60岁组，68.3g/d70岁组，60.4g/dn老年女性60岁组，58.1g/d70岁组，50.5g/dn蛋白质供能比10.

5、3%-11.8%-2002年全国营养调查数据我国老年营养不良概况n五大城市：北京、上海、广州、成都、重庆n53家机构：医院、社区卫生服务中心、养老机构n6058名患者：65岁以上n55%发生率：营养风险+营养不良 中国五大城市老年患者营养风险筛查 -第二届营养与成功老龄化2012v一项中国肠外肠内营养协会一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)(CSPEN)的调查数据表明：即使在中的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约心城市的大型医院，约20.8%20.8%的营养风险病人（如神经科的营养风险病人（如神经科26.5%26.5%），不能得到营养支持），不能得到营养支持科室科室营养不良营养不良（

6、）（）营养不良营养不良 风险（）风险（）营养支持营养支持 （-3-3天）天）营养支持营养支持 （55天）天）营养不良风险营养不良风险支持比例（）支持比例（）普通外科普通外科12.4 12.4 50.050.013.2 13.2 26.4 26.4 39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)胸外科胸外科15.1 15.1 42.0 42.0 9.8 9.8 20.1 20.1 29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)呼吸呼吸20.5 20.5 37.9 37.9 5.2 5.2 7.7 7.7 12.9 (-25)12.9 (-25)消化消化27.2 27.2 46.8 46.8

7、10.8 10.8 21.9 21.9 32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)肾科肾科30.0 30.0 43.0 43.0 1.2 1.2 4.6 4.6 5.8 (37.2)5.8 (37.2)神经科神经科11.3 11.3 37.8 37.8 4.0 4.0 7.3 7.3 11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)平均平均19.419.442.942.97.47.414.7.14.7.22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)中国营养不良及治疗现状营养状况与并发症关系 营养良好病人营养良好病人 营养不良病人营养不良病人 N=2455 N=1557肺部感染肺部感染

8、28 89尿路感染尿路感染 12 34创口感染创口感染 63 142败血症败血症 8 22腹腔脓肿腹腔脓肿 11 32 切口裂开切口裂开 16 44 吻合口瘘吻合口瘘 8 25肺功能不全肺功能不全 22 50深静脉血栓深静脉血栓 4 8总计总计 172(7.0%) 446(28.6%)营养状况评价方法人体测量实验室检查膳食和代谢性别身高体重理想体重通常体重现实体重占理想体重百分比现实体重占通常体重百分比三头肌皮褶厚度上臂围上臂肌围血清白蛋白血红蛋白血清前白蛋白血浆运铁蛋白淋巴细胞计数24 h 尿中尿素氮24 h 尿肌酐肌酐身高指数迟发型超敏反应每日蛋白质摄入量每日能量摄入量氮平衡净蛋白利用率基

9、础能量消耗筛查的常用方法n患者营养风险筛查方法有多种。临床常用的筛查工具有以下四种：营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening2002 NRS2002)主观全面评定法（Subjective Global Assessment SGA)营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool MUST)微型营养评定精法（Short Form Mini Nutritional Assessment MNA_SF)NRS2002:营养风险筛查2002n由丹麦肠外肠内营养协会开发，并为EPSEN推荐，适合于住院患者营养风险筛查。该

10、方法建立在循证医学的基础上，简便易行，目前已在欧洲开始应用，同时在国内也成为成人营养风险筛查的金标准。n包括四个方面内容：人体测量近期体重变化膳食摄入情况疾病严重程度SGA:主观全面评定法n是美国肠外肠内营养协会推荐的临床营养评估工具，内容包括详尽的病史和身体评估参数。n病史主要强调5方面内容：体重改变进食改变现存消化道症状活动能力改变患者疾病状态下代谢需求MUST:营养不良通用筛查工具n是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构营养风险筛查工具。n主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。包括三方面评估内容BMI体重减轻疾病所致进食量减少MNA_SF:微型营养

11、评定精法n微型营养评定精法是MNA的精简模式，主要用于65岁以上老人的营养风险筛查。n包括六个方面评估内容BMI近三个月体重丢失近三个月是否有应激或急性疾病活动能力神经精神疾病近三个月有无饮食量减少各种筛查问卷的优缺点 NRS2002SGAMUSTMNA_SF优点1.该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具,信度和效度在欧洲已得到验证。 2.中华医学会研究证实适用于99%以上的住院患者。3.与其他比较花费时间少，无需培训。1.不同研究者间一致性信度为81%，敏感度和特异度分别为0.182和0.172。2.通过SGA评估发现的营养不足患者并发症发生率是营养良好患者的3

12、4倍。3.针对不同住院患者的前瞻性研究显示，SGA能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者。1.有很好的表面效度和内容效度，其预测效度也得到证实。2.适合于不同医疗机构的营养风险筛查，适合于不同人员使用。3.MUST可预测老年住院患者死亡率和住院时间即使是无法测量体重的卧床老年患者。1.用于老年患者的危险评估，不仅适用于住院患者，也可用于家庭照顾患者。2.MNA_SF快速、简单、易操作，一般需要十分钟即可完成。3.研究发现该工具可用于预测健康结局、社会功能、死亡率就诊次数和住院花费。缺点患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具将受

13、到限制。但是该类问题在现有的所有营养筛查问卷中均存在。1.更多反映的是疾病状况，而非营养状况。2.不宜区分轻度营养不足，更多侧重于慢性或已经存在的营养不良。3.缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，不能满足快速临床筛查的目的。4.是一个主观评估工具，需专业人员操作，不适合大医院常规营养筛查。是新近发展的营养风险筛查工具，还有待于更多的临床干预研究证实其预测性和有效性。适合用于65岁以上老人的营养风险筛查，不适合于住院患儿的营养风险筛查。n肠外营养支持（PN） 不能耐受或无法进行不能耐受或无法进行 EN 时选择时选择 PNn肠内营养支持(EN)TF /ONS营养支持方法的选择老年人的营养支持肠内营养支持肠内营养支持（EN）：途径选择途径选择饮食量占需要量饮食量占需要量50%经口营养补充（经口营养补充（ONS）饮食量占需要量饮食量占需要量50%管饲（管饲（TF）安全安全经济经济符合生理符合生理老年人的营养支持肠内营养支持肠内营养支持（EN）：制剂选择制剂选择 整蛋白型或氨基酸、短肽型？整蛋白型或氨基酸、短肽型？ 根据胃肠道功能和疾病、病情选择根据胃肠道功能和疾病、病情选择 疾病专用配方（糖尿病、肾病、肝脏疾病等