非血运重建ACS患者急诊住院部+notes

1、波立维波立维是非血运重建是非血运重建ACS患者患者*早期和长期抗血小板治疗的一线用药早期和长期抗血小板治疗的一线用药(急诊/住院部)* *非血运重建非血运重建ACS患者：指入院初始仅接受药物治疗，未进行冠脉血运重建治疗的患者：指入院初始仅接受药物治疗，未进行冠脉血运重建治疗的ACS患者患者STEMI、UA/NSTEMI具有相同的病理基础具有相同的病理基础Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Ca

2、rdiol. 2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化易损性斑块的存在冠状动脉内粥样硬化易损性斑块的存在血小板等激活，导致血栓形成血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀NSTEMI(+)STEMI(+)急性期急性期心肌缺血或坏死心肌缺血或坏死长期病变进展、易反复长期病变进展、易反复斑块往往多发斑块往往多发并愈合缓慢并愈合缓慢ST段抬高段抬高非非ST段抬高段抬高心电图心电图心肌损伤心肌损伤标志物标志物血小板激活是血小板激活是ACS血栓形成的基石血栓形成的基石急性期规范抗血小板治疗

3、刻不容缓急性期规范抗血小板治疗刻不容缓Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子斑块破裂内皮损伤血小板激活粘附、聚集、释放凝血系统激活纤维蛋白原转变为纤维蛋白STEMI、UA/NSTEMI患者在急性期均面临极高死亡风险患者在急性期均面临极高死亡风险GRACE研究显示：研究显示：在发病首在发病首6个月中死亡事件中，高达个月中死亡事件中，高达60%的的ACS患者死亡发生于住患者死亡发生于住院期间，其中院期间，其中UA/NSTEMI占占41%、STEMI占占59%Fox KA, Dabbous OH, Gol

4、dberg RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091-6. STEMI59%UA/NSTEMI41%住院期间死亡60%出院后死亡40% GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。UA/NSTEMI与与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险患者具有同样高的长期死亡风险GRACE研究研究5年随访结果证实，年随访结果证实，UA/NSTEMI与与STEMI患者具有患者具有同样同样高高的长期死亡风险

5、（的长期死亡风险（P=0.21）Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。BM J. 2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险 (%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险 (%)低危88 118

6、8网页版计算器/grace/可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的GRACE risk 计算器中国PCI指南2012推荐采用GRACE评分作为ACS患者危险分层的首选评分方法中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ACS患者入院后应尽早进行危险评估患者入院后应尽早进行危险评估年龄( 岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图

7、ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分 GRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACS患者的临床结局患者的临床结局GRACE危险评分系统（院内评估表）危险级别GRACE 评分院内死亡风险 (%)低危108 1403计算得分

8、最终确定死亡风险本表适用于UA/NSTEMI患者的危险评级中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157. GRACE危险评分指导危险评分指导ACS患者选择治疗策略患者选择治疗策略国内外权威指南均推荐：国内外权威指南均推荐：首次评估应在首次评估应在入院入院24小时小时内完成，复查应在内完成，复查应在出院

9、前出院前1周内周内进行；进行；急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗保守或介入治疗)； 对于对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低能有效降低STEMI总体总体死死亡率亡率 对于对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，治疗；低危者，建议早期保守治疗建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗。无论急性期采用何种治疗方式，无论急性期采用何种治疗方式，所有

10、所有ACS患者患者均均建议建议同时同时采取采取规范规范的药物治疗的药物治疗氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗最好阿司匹林的双联抗血小板治疗最好12个月个月GRACE危险评分Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60. 20042005年，在中国18个省51家医院的2973例ACS患者中超过1/2的ACS中高危患者采用保守治疗多数中高危患者未行血运重建，需遵照指南更规范治疗多数中高危患者未行血运重建，需遵照指南更规范治疗CPACS中国急性冠脉综合征临床路径研究（the Clinical Pathways for Acut

11、e Coronary Syndromes in China）Peterson et al.JAMA 2006.295.1863- 1912CRUSADE研究研究: 对对指南依从性越高指南依从性越高，临床，临床结局改善越好结局改善越好CRUSADE研究旨在评估现代ACS治疗实践对指南推荐的依从性，评估医院对指南的遵循程度与ACS患者的院内临床结局的相关性，从2001年1月1日至2003年9月30号在美国350个医疗中心对64775例患者进行了观察Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-15

12、7.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗（5类药）n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗n肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理等ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终 开启开启UA/NSTEMI患者接受双联抗血小板治疗时代患者接受双联抗血小板治疗时代CURE研究：研究：国际多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床研究症状发作症状发作24小时内入

13、院的小时内入院的UA/NSTEMI患者：患者： 标准治疗包括阿司匹林，按医嘱使用的肝素、低分子肝素、随机化后糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂，受体阻滞剂，ACEI，降脂药物，及/或其他治疗或干预（PTCA，CABG）The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.Day 0 波立维 300mgLD/75mgMD+ 标准治疗UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机|3 月双盲治疗12月，平均持续9个月主要终点： 心血管死亡、 非致死性心梗、 卒中Day 0 安慰剂+标准治疗出院随访1月3月6月9月12月

14、或最后一次随访给予给予波立维波立维治疗治疗24小时内疗效即显现小时内疗效即显现CURE研究：波立维研究：波立维 300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效的显著疗效 (减少心减少心血管死亡血管死亡/MI/卒中卒中/严重缺血事件严重缺血事件) 在随机分组后在随机分组后24小时内小时内即已显现即已显现The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.累积风险比随机分组后时间 （小时）0.00.

15、0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224(P=0.003)安慰剂+ ASA氯吡格雷+ASARRR= 34%两组曲线已开始分离2.11.4波立维波立维 300mgLD/75mgMD显著降低显著降低UA/NSTEMI患者患者30天心血管死亡天心血管死亡/非致死非致死MI/卒中发生风险达卒中发生风险达21%CURE研究：对于研究：对于UA/NSTEMI患者，波立维患者，波立维 300mgLD/75mgMD+ASA组组相比安慰剂相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低组相对缺血风险显著降低:安全性安全性：波立维波立维组组与安慰剂组与安慰剂组相比相比大大出

16、血出血发生率更高（发生率更高（3.7% vs. 2.7%，P=0.001），），但但危及生命危及生命出血发生率出血发生率无显著无显著差异差异(2.2% vs. 1.8%, p=0.13)。The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中CLARITY研究：研究：针对针对STEMI患者抗血小板治疗的重大突破患者抗血小板治疗的重

17、大突破 CLARITY研究：研究：国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者（两组患者（1875岁，发病岁，发病12小时的小时的ST段抬高型心梗患者）：段抬高型心梗患者）： 联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持 均接受溶栓治疗STEMI患者患者症状发作12h内入院（N=3491）随机随机给予研究药物直至行动脉造影（28）天或出院（至多8天）波立维 300mgLD/75mgMD安慰剂匹配|主要终点： 动脉闭塞、 死亡、 再发心梗 (n=1752)(n=1739)Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl

18、 J Med. 2005;352(12):1179-89.波立维波立维 300mgLD/75mgMD显著降低溶栓显著降低溶栓STEMI患者患者2-8天动脉闭塞天动脉闭塞/死亡死亡/再梗发生风险达再梗发生风险达36%CLARITY研究：对于溶栓治疗研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维患者，波立维 300mgLD/75mgMD +ASA组相比安慰剂组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维安全性：波立维组与安慰剂组大出血组与安慰剂组大出血(1.3% vs. 1.1%, P=0.64)和颅内出血和颅内出血(0.5% vs. 0.7%, P=0.38)无显著

19、差异。无显著差异。Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.RRR= 36%(P0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗权威指南推荐：所有非血运重建权威指南推荐：所有非血运重建ACS患者，应尽早氯吡格雷患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以负荷剂量，继以75mg/日维持日维持12个月个月5.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.6.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.7.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-90.1.Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. Circulation. 2011;123(18):2022-60.2.Kushner FG, Hand M, Smith