(推荐)脑出血后遗症期护理查房完整(20210415231706)

1、脑出血后遗症期护理查房般资料：姓名：菅守告性别:男 年龄： 72岁 职业：农民 住院号： 10002748入院日期： 2013-01-22 主诉： 言语不流利，头胀 10 个月，进食减少，体重减轻 10 公斤 2 个月。 现病史：T : 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP142/87mmHg脑出血后言语不流利，左侧肢体活动不灵活，间断性头胀不适 10 个月，伴有 饮水呛咳，无吞咽困。左手不能持物，左下肢不能负重，伴口角歪斜，流涎， 无头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁。平时 大便困难，需用药物或开塞露辅助排便。近 2 个月来食量明显减少

2、，体重减轻 10 公斤左右，遂来我院检查就诊。门诊以“脑出血后遗症期；不完全肠梗阻； 褥疮”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，二便正常。 查体:发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤有多处大片色素缺失区，背部、 骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约 6*7cm,有脓性分泌物。听诊双肺呼吸音 粗，未闻及明显干、湿罗音。心率 80 次/分，律齐，腹肌略紧张，有压痛、无 反跳痛。肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，肠鸣音活跃。神经系统专科情况:神志清楚，精神状态正常。未引出幻觉、妄想。远近 记忆正常，定向力完整，计算力正常。言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直接 及间接对光反射灵敏。双眼球居

3、中，各方向活动充分，未发现眼球震颤。双耳 听力正常。双侧面部痛觉正常，咀嚼有力。额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，鼓腮 口角漏气。双侧耸肩有力。舌在口内位置居中，伸舌无偏向，无舌肌震颤及萎 缩。右侧手，左下肢肌力 2 级，肌张力高，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。 左侧 babinski （+）。未发现不自主运动。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试 验不合作。全身浅感觉系统检查未配合。左侧 Babinski 征（+）、查多克征（ +）， 颈部略抵抗、皮肤划痕反应正常。辅助检查 :2013-01-22 颅脑 CT 多发性腔隙性脑梗死2013-01-22 腹部透视 不完全性肠梗阻 初步诊断:脑出血后遗症期

4、不完全肠梗阻 营养不良 褥疮 白癜风治疗计划：1、神经内科护理常规，U级护理，低盐低脂饮食。2、给予活血化瘀、保护脑细胞、营养支持、换药等对症治疗。3、完善血常规、电解质、血生化等进一步检查。4、密切观察其病情变化，及时对症处理。日常病程记录：2013 月 1 月 22 日患者因“言语不流利，头胀 10 个月，进食减少，体重减轻 10 公斤 2 个月”入院。查体见全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾 部、左下肢见多处皮肤破溃处，约 6*7cm,有脓性分泌物。腹部透视示不完全性 肠梗阻。予以请普外科张道全主治医师会诊，会诊意见： 1. 同意贵科目前治疗。2.给予灌肠、补液及对症治疗。 3.

5、加强压疮换药（康复新液外用） 。2013年 1月23日患者病情尚稳定，禁食，今日大便一次，开始质硬，后为 稀薄便。压疮处清创后以安普贴覆盖。查体：老年男性，神志清，精神一般， 右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2级，肌张力高， 右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。左侧 babinski （+）。双肺听诊呼吸音粗，未 闻及明显干、湿性啰音。心率约 80 次/ 分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无 反跳痛。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮 肤破溃处，最大处约6*7cm，有脓性分泌物。孟宪良主治医师查房分析病情：1. “脑梗死”病史 3年，“高血压”

6、病史 1年，“脑出血”病史 10个月。遗留有左 侧肢体活动不灵活，以卧床或坐轮椅为主，是压疮的高发患者。 2. 近两个月来 进食量明显减少，体重减轻10公斤左右，严重的营养不良。3.颅脑CT示多发 腔隙性脑梗死。腹部透视示不完全性肠梗阻。综上所述，目前患者脑出血后遗 症期；不完全肠梗阻；营养不良、褥疮；白癜风的诊断明确。给予清创、换药、 活血化瘀、营养支持等对症治疗。 4. 密切观察患者大便、褥疮情况的变化。2013年 1 月24日患者病情尚稳定，头胀症状改善，言语不流利，左侧肢体活动 不灵活, 禁食。压疮敷料处有渗出。查体：患者老年男性，神志清，精神一般， 双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球

7、各向运动正常，无眼震，口唇无紫绀， 右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2 级，肌张力高， 右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。左侧 babinski （+）。双肺听诊呼吸音粗，未 闻及明显干、湿性啰音。心率约 86 次/分，律尚齐，腹肌略紧张，有压痛，无 反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、 左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm。回归化验结果示：直接胆红素7.2umol/L （1.7-6.8 ）甘油三酯 4.79mmol/L （0-1.7 ） 脂蛋白 362.12mg/L （0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）

8、红细胞 3.07X10*12/L（4.3-5.9 ）血红蛋 白浓度89g/L（95-123）余各项指标大致正常。闫秀玲副主任医师查房分析病情： 患者低氯，红细胞、血红蛋白低，与患者营养不良有关，予以行营养支持。患 者压疮部位多，面积大，营养状态差，愈合慢。告知患者家属勤翻身，以防压 疮扩大。补液量要足。遵嘱执行。2013年 1 月2 7日患者病情好转，无头痛，饮水呛咳症状改善。腹痛症状消失， 开始进食流质饮食。压疮开始愈合。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略 浅，颈部略抵抗，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2 级，肌张力高，右侧肢体肌 力5级，肌张力正常。左侧 babinski （+） 。双

9、肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、 湿性啰音。心率约 86次/分，律尚齐， 。腹肌略紧张，有压痛，无反跳痛。肝脾 肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多 处皮肤破溃处，最大处约4*5cm。患者病情好转，治疗暂不变，继续观察患者压疮及饮水呛咳症状的变化2013年 1 月 30日患者病情好转，已经行普通饮食，进食量增加，压疮面肉芽组 织红润，愈合快，无腹痛、腹泻。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅， 颈部略抵抗，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2 级，肌张力高，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。左侧 babinski （ +）。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿 性啰

10、音。心率约 86 次/ 分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无反跳痛。肝脾肋 下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处 皮肤破溃处，最大处约4*4cm。患者病情好转，进食量增加，予以减少液体量的 摄入。尿液颜色清亮，予以减少膀胱冲洗改为qod。予以复查异常血液指标，尤其是电解质。余治疗暂不变，遵嘱执行。2013年 2 月 2 日患者病情出现变化， 右侧肋缘下未过中线处有一圈疱疹， 色红。 进食量增加，压疮面积逐渐缩小，肉芽组织红润。查体：神志清，精神一般， 右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 2级，肌张力高， 右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。左

11、侧 babinski （+）。双肺听诊呼吸音粗，未 闻及明显干、湿性啰音。心率约 86 次/ 分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无 反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、 左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约 4*4cm。回归化验结果示：总蛋白55.7g/L 白蛋白 27.8g/L 尿酸 74.9umol/L （200-413）钠 103.71mmol/L 。患者蛋白低， 说明患者营养不足，以致抵抗力下降，是带状疱疹病毒感染的原因。患者低钠， 予以补充浓钠。并加用抗病毒药利巴韦林。余治疗暂不变，继续观察患者疱疹 及压疮的变化。2013年 2 月 5 日患者病情好转，疱

12、疹处颜色变淡，结痂，无疼痛。压疮面积逐 渐缩小，后背处压疮基本愈合。进食量较前增加，二便正常。查体：神志清， 精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗，左上肢肌力0 级，左下肢肌力 2 级，肌张力高，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。左侧 babinski （+）。双肺听诊呼 吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率约 86 次/ 分，律尚齐。腹肌略紧张， 无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背 部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约3*3cm。患者食欲好转，予以减少液体量的摄入。已加用更昔洛韦治疗带状疱疹病毒感染。告知患者家属疱 疹处可用炉甘石洗剂外用。余治疗暂不

13、变，继续观察患者压疮及疱疹的变化2013 年 2 月 6 日患者病情好转，压疮面积明显减少，肉芽组织红润。右侧 肋缘下疱疹颜色变淡，结痂。言语不流利，偶有饮水呛咳，进食量明显增加。 患者因个人原因拒绝继续住院治疗。请示孟宪良主任准予其自动出院。出院医 嘱： 1. 加强营养支持，勤变换体位，以防压疮扩大。 2. 回家后继续行抗病毒、 营养神经、改善微循环等对症治疗。 3. 不适随时就诊。概述 压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。压疮（ 新概念 ）是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的 损伤，常发生在骨

14、隆突处的局限性损伤。 分期：I期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围 相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。U期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面） 腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱川期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐 肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道W期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂, 常有潜行或隧道 不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）好发部位

15、压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染7.疼痛8.危险因素评估9 评估表 护理诊断1.营养失调 - 低于机体需要量2.有感染的危险 - 与皮肤破溃、组织损伤有关3.有皮肤完整性受损的危险 - 与躯体不能活动、排泄物、分泌物、潮湿有关4.语言沟通障碍 - 脑出血后遗症有关5.床上活动障碍 - 脑出血后遗症有关6.疼痛- 与皮肤破溃、组织损伤有关 护理目标1.病人接受所规定的饮食、病人体重增加2.病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引 流周围无感染表现、病人表示愿意改

16、变生活方式以减少感染的机会，能保持良 好的生活卫生习惯。3.患者或家属能叙述褥疮的原因及预防方法，表示愿意参与对压力性溃疡的预 防。保持患者皮肤保持完整，不发生褥疮。4.患者能有效地和工作人员沟通，能以改变后的沟通方式表达自己的需要，能 用非语言交流方式表达自己的需要。5.病人在帮助下可以进行活动。保持皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。6 令患者满意的止痛措施现主要护理措施 :1.一级护理，高蛋白、高热量、高维生素饮食，肢体功能康复，压疮给予清创 换药处理一天 1-2 次。 -2. (1) 避免局部组织长期受压 , 翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 12 小时翻身一次，病人侧卧位，背

17、部与床铺的角度以 30 为宜；半卧位床头 抬高30 ,时间30min/次。(2) . 建立床头翻身记录卡，悬挂“高危压疮”的标识牌。(3)保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、 肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身 枕、减压贴等来减轻压力。3.应用气垫床，Braden表评分w 11分，必须使用气垫床减压。4.酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；5.全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须增进营养给 予高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营 养.保护患者皮肤 保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣 服应及时更换。局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤 床单位保持清洁干燥、无碎屑。 对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，贴溃疡贴等，为其创造良 好的愈合环境。禁止在受压发红的部位按摩 ( 按摩会加重局部缺氧 )(5) 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；7.床头交接班 : 查看病人局部情况及措施落实情况。心理护理