实验室资质认定

1、实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）:申请日期：浙江省质量技术监督局编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无 行业行 政主管部门的此项不填）。4.本申请书所选“”内划“广5.本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本申请书适用于首次、复查和扩项评审的申请1.实验室概况1.1实验室名称:地址：邮编：传真：E-ma i I :机构负责人：职务：电话：手机:法定代表人：职务：电话：手机:联络人：职务：电话：手机:质量负责人：职务：职称：技术负责人：职务：职称：1

2、2所属法人单位名称（若实验室是法丄古 、人单位的此项不地址：邮编：传真：Ema i I负责人 ：职务：电话：13主管部门名称（若无主管部门的此项不填）:地址:邮编：传真：Ema i I负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点:固定口临时可移动多场所口1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2. 1计量认证首次口扩项口复查口其它口2. 2计量认证+授权首次口扩项口复查口其它口2. 3计量认证+验收首次口扩项口复查口其它口证书有效截止日：证书有效截止日：证书

3、有效截止日：高级专业技术职称% ；中级专业技术职称初级专业技术职称名，占 ；其他名，占万元；台（套）产权状况：自有口%租用口%合资 %4. 3实验室总面积检测室面积:2 mm2温恒面积:m2户外检验场地面积:2.4获取证书情况:计量认证证书编号：授权证书编号：验收证书编号：3.申请资质认定的专业类别：A.机械汽车口B.化TDC.经纺商贸口D.电力口E.有色金属口F.水利海洋供排水口G.国土资源口H.信息产业口J.石油K.科研教育口L.安全生产口M.建材口N.铁道口P.交通口Q.食品、微生物口R.建筑工程及室内空气口S.卫生医药口T.煤炭口U.环保口V.农牧渔林口W.国防科工口X.公安口Y.计量

4、枚准口乙质检系统及其他口4.实验室资源:4.1实验室总人数:名4.2实验室资产情况:固定资产原值: 仪器设备总数:办公面积：m24.4多场所名称地点（适用时）:5附表：附表1 ：申请资质认定检测能力表。 附表2. 1 :授权签字人申请一栏表附表2. 2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4.1 :实验室参加能力验证一览表附表4. 2：实验室参加实验室间比对一览表附表5：实验室人员一览表附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表6随申请书提交的附件：（同时提供电子版）6.1申请项目的典型检测报告清单口6.2质量手册（1份）口6.3程序文件（1套）口6.4其它证明文件:6.4.1独立法人实验室：

5、法人地位证明文件及组织机构代码证书口6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件口法人授权文件口实验室设立批文口最高管理者的任命文件口6.4.3股本资金投入证明材料（验资报告）（股份制的实验室提供）口6.4.4新增审查认可（验收/授权）项目批准文件（适用时）口6.4.5人员聘用劳动合同及养老保险等相关证明材料清单口6.4.6分包协议及分包方能力证明（若有分包项目提供）口6. 4. 7从事特殊检测/校准人员资质证明清单（适用时）口6. 4.8内审员证书清单口6. 4.9原计量认证/审查认可（验收/授权）证书附表（扩项、复查口时提供） 口7.实验室声明:7. 1本实验室遵守中华人民共和

6、国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品 质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法、浙江省检 验机构管理条例等相关法律、法规及规章的规定。7.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定 要求。7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名:日期：实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）8希望现场评审时间为年 月 日至年 月 日9行业行政主管部门意见（无主管部门此项不填）：年 月曰（盖章）10市质量技术监督局审查意见：年 月曰（盖章）附表1:

7、申请实验室资质认定检测能力表名称（多名称且不同场所时填写）:地 址 （多 场 所 的 分 别 填 写）：第页，共页检测项目/参数序号检测产品/类别序号名称检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明注：“检测产品/类别”泛指被测物，不仅限于工、农业产品。按领域类别、产品类别、产品，或领域类另IJ、参数类别、参 数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表，按参数排列在前、产品在后依次排列。第一栏“序号”为流水 号，并且与第三栏项目一一对应。第三栏“序号”为检测项目的参数序号，当“名称”为“全部项目”或“部分项目” 时，对应的“序号”内填写U / O“检测项目/参数”栏应填写实验室能够按

8、照本表中所列检测标准（方法）实际进行检测的项目或参数。按产品申报时：具备对检测产品进行全项检测的，在“检测 项目/参数”栏内填写“全部项目”或“全部参数”,不必注明所检参数，对具备检测产品部分参数能力的填写“部分项目”或“部分参数”，在“限制范围”中注明 能检或不能检的参数名称，并相应注明“只测”或“不测” O申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在邙艮制范围”中予以注明；邙艮制范围”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。检测项目中有分包，在邙艮制范围”栏内填写为“XXX 不能做，分包给XXX ” O扩项项目应在“说明”栏中注明“扩项” O租用设备、设

9、施或其它需说明的情况，填写在“说明”栏。多场所的 实验室，应按地点分别填写本表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。附表2. 1 :实验室资质认定授权签字人申请一栏表名称（多名称且不同场所时填写）:地 址 （多 场 所 的 分 别 填 写）：第页，共页姓名序丐正体签名职务/职称申请授权签字领域备注机构负责人签名: 注：“申请授权签字领域”填写申请书附表1中序号第x项至第X项”附表2. 2 :实验室资质认定授权签字人申请表实验室名称:第页，共页姓名：性别：出生年月：职务：职称：文化程度：部门：电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:工作经历及从事实验室工作

10、的经历:申请人签字:相关说明（若授权领域有变更应予以说明）:注：申请人每人填写一张。附表3：组织机构框图注：独立法人的画出本实验室内、夕卜（行政或业务指导）部关系； 非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接, 间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4-实验室参加能力验证一览表填表说明： 填写近3年内参加的所有能力验证项目。“结果”栏填写参加能力验证计划的结果，如满意、不满意、可疑。“结果处理状况”栏填写实验室核查的情况、采取的措施及完成时间存在多，以及申请时正被暂停

11、（还未被恢复认可）或已被撤消认可资格的项目。 检测地点时，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。序 号能力验证计划名称计划编号参加时 间组织 方参加项目 名称依据方法标准 编号所用仪器设 备名称仪器设备编 号试验人 员结果结果处 理状况备注第页共页附表4-2实验室参加实验室间比对一览表填表说明： 填写近3年内参加的所有实验室间比对项目。当参加比对的实验室数量较多时，最多可列出5家实验室的名称。“结果”栏将满意、不满意、可疑的项目分开填写。存在多检测地点时，请分别填写该表。在填制本表时，本“填表说明”可以删除。序号参加项目名称组织方参加实验室参加日期结果备注第页，共附表5：实验室

12、人员一览表地址：第页，共页序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门/岗位本岗位年限身份证号备注注1 : “岗位”栏填写实验室主任、室主任、授权签字人、检测员、档案管理员等。注2 ：在“备注”栏按下列序号注出该人的其它关键岗位：内审员监督员设备管理员质量负责人技术负责人。注3：异地实验室或分支机构的人员请分开填写。附表6：实验室仪器设备（标准物质）配置一览表地址：第页，共页技术指标检测项目/参数序号检测产品/类 别序号名称标准条款/检测 细则编号近2年检 测次数仪器设备名称、型号/规 格测量范围准确度等级/不 确定度溯源方式有效截止日 期备注注：“检测项目/参数”栏请将每个申请的标准中的参数逐个填写，该表的前五列与申请书附表1对应；溯源方式填写：写