儿童体检表样表

1、附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号 性别0未知的性别1男2女口出生日期身份证号家庭住址父亲:姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期:出生孕周周母亲妊娠期患病情况，1糖尿病2妊娠期高血压3其他口助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位口 /口新生儿窒息1无2有口是否有畸型1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口新生儿出生体重kg目刖体重kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/ 日*呕吐1无2有口*大便1糊状2稀口*大便次数次/日体温C脉率次份钟呼吸频率次/

2、分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口刖囟 cm x cm1正常2膨隆3凹陷4其他眼外观1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口H合57為用人_+ 币 巳爭_c 巳爭 _口次士+ 彳+E曰*曰*口丿J夂口卩用工 Q1丿、2匕才1 IJ厶才1 IJ曰I工1/JAL力1 IJ厶 力1 IJ脐带1未脱2脱落3脐部有渗出 4甘他口刀丿 中 */|、刀兀ZJJUmrlILL!；转诊建议1

3、无2有 原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导口/口/口/口/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号 月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭前囟cm x cmcm x cmcm x cmcm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼

4、外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常岀牙数（颗）岀牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-体 格 检 查1未脱2脱落脐部3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊状3多汗4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3方

5、 颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常器红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/ 日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情 况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1科学喂养1科学喂养1

6、科学喂养1科学喂养指导2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号 月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未闭合常未异常1未闭异常未闭异常1未闭异常未闭异常1未见异吊2异吊前囟cm x cmcm x cmcm x cm眼外观1未见异吊 2异吊1未见异吊 2异吊1未见异吊 2异吊1未见异吊 2异吊耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未

7、见异常2异常听力体岀牙/龋齿数(颗)1通过2未通过1通过2未通过格心肺/腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检 查四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异吊2异常1未见异吊2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异吊2异吊1未见异吊2异吊1未见异吊2异吊1 “0 ”型腿1 “0”型腿1 “0 ”型腿可疑佝偻病体征2 “ X”型腿2 “X”型腿2 “ X ”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日g/L小时/日小时/日g/L小时/日服用维生素D111/ 日111/ 日111/ 日发育评估IU/日1 通 2未】过IU/

8、口1 通 2未】过IU/ 口1 通 2未】过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食指导2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防下次随访日期4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号 月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育】口1正常2低体重3消瘦 4发育】口1正常2低体重3消瘦4发育】口缓1正常2低体重3消瘦4发育】口缓视力听力1通过2未过牙数(颗)/龋齿 数/心肺1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L体 格 检 查其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外