家庭医生签约服务协议书

1、NO：_户主: _并水县x xxxxxxx X家庭医生签约服务协议书一切为了人民健康页脚XXXXXXXXXXXX制家庭医生签约服务协议书甲方：_卫生室（服务站）家庭医生： _ 联系： _乙方：（家庭成员代表）： _家庭住址： _联系:_乙方家庭成员： _指导方：县_乡卫生院（社区卫生服务中心）责任医生： _责任护士： _联系： _甲、乙双方共同确定 _乡卫生院及_村卫生室为乙方的家庭医生团队。服务团队成员及手机：1、 _： _手机：2、 _： _手机：3、_: _手机: 页脚为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充 分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方

2、及指导单位三者协商，签订本协议。一、甲方及指导方相关服务及职责1、基本医疗服务。一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性 病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务 康复医疗服务中医药服务。将健康教育处方及医学科普等资料免 费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约 居民。提供免费咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。2、国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规，针对 各级家庭成员，制定有针对性、个性化健康教育处方，免费为所有家 庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求， 每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家

3、免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理， 对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、 分类指导及每年一次健康体检，为65岁及以上老年人和0-36个月儿 童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在确保 服务质量和及时性。同时将体检结果及时反馈，并提出健康指导意见。 服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。3、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、 空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家 庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规的健康 管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、

4、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。4、预约服务。为签约家庭成员提供预约诊疗、优先就诊服务。5、转诊服务。签约家庭成员病情如超出甲方诊疗能力，立即通过 与上级医院联系，开通双向转诊渠道，为需求方提供转诊服务，履行页脚 转诊手续。6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百 分点，严格控制非报销围费用，提供健康指导。降低困难群众个人自 付费用。以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协 商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立 家庭病床。告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开 展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及

5、特殊收费 项目，由三方协商确定。二、乙方职责1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康 状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并 保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真 执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。三、其他1、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间 安排等规划，并为甲方的服务提供技术支撑和后勤保障。2、为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请 后，应及时提供服务。在甲方有特殊原因难以保证上门服务时，可请 指导单位指派其他乡村医生上门服务。3、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，请指导单位协 调解决，乃至申请更换签约医生。4、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、 不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其 产生的后果由乙方承担。页脚本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起