随访表实例题库

1、高血压患者随访服务记录表 （一次完整的分类干预）姓名：*编号口 - 口口（档案编号后8位）随访日期2013年8月 16日2013年8月28 日2013年9月13 日年 月日随访万式1门诊2家庭3电话1 1门诊2家庭3电话3 1门诊2家庭3电话3 1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐:4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿20 /3 / / / / / / （可 多选）2 /3 / / / / / / （可 多选）2/3 / / / / / / （可 多选） / / / / / / / 其他：（不在9项选项内的 症状自行进行表述）其他：（不在9项选项内的

2、症状自行进行表述）其他：（不在9项选项内的 症状自行进行表述）其他：体征血压（mmHg145/95142/88139/90生活方式的干预体重（kg）88/ 70 （身高 1.72m）88/ 7088/ 70体质指数29.74/ 23.6629.74/ 23.6629.74/ 23.66心率696969其他生日吸烟量（支）10/ 010 / 010 / 0日饮酒量（两）2/02/ 02 / 0运动0次/周 0分钟/次7次倜 30 分钟/次0次/周 0分钟/次7次倜30 分钟/次0次/周 0分钟/次7次/周 30 分钟/次:摄盐情况（咸淡）V轻/中/重 /V轻/中/重V轻/中/重/ V轻/中/重V

3、轻/中/重 /V轻/中/重心理调整1良好2 一般3差忙1良好2 一般3差1 1良好2 一般3差1 遵医行为1良好2 一般3差21良好2 一般3差2 1良好2 一般3差2 辅助检查*对随访对象的评估及对 此次随访的评估服药依从性1规律2间断3不服药2 1规律2间断3不服药2 1规律2间断3不服药2O药物不良反应1无2有1 -无2有1 1无2有1 此次随访分类1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症2 1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症2 1控制满意2控制不满意3 不良反应4并发症2 药物名称1建议：卡托普利片建议：卡托普利片建议：卡托普利片用药情况的干预（在“用 法用量”方面体现出药

4、物的调整和用法的变 化）用法用量每日3次每次 25mg（12.5mg）每日3次每次25 mg每日3次每次25 mg药物名称2建议：吲达帕胺片建议：吲达帕胺片（拒付）建议：吲达帕胺片用法用量每日1次每次2.5mg每1次每次2.5 mg每1日每次2.5mg药物名称3阿司匹林肠溶片2.5口阿司匹林肠溶片次阿司匹林肠溶片用法用量每日 1次 每次25 mg每1日 每次25 mg每1日1每次25 mg其他药物次次用法用量每日次每次mg每日每次mg每日次1每次mg转 诊原因次压控制不满意，建议转诊未转诊，建议转诊。建议转诊机构及科别*医院心内科（糖尿病为内 分泌科）*医院心内科（糖尿病为内 分泌科）下次随访

5、日期2013年8月30日（14天）2013 年 9 月 13 日（ 14 天）2013年12月31日下次“加访”时间随访医牛签名* * * * * * *相关解释：1、相关选项应统一填写在方格中（摄盐情况可用“2”表示）。2、体征和生活方式重点体现“生活方式的干预”，随访和加访内容保持一致。3、血压、心率、摄盐情况（糖尿病人为血压、空腹血糖、足背动脉搏动、主食） 为必填项目。4、服药依从性、药物不良反应、此次随访分类等三项为随访大夫进行的评估，“填表说明”有明确的解释。5、 用药情况则重点体现“用药情况的干预”，调整剂量或更换、增加的药物在 纸质版随访表中统一填写：建议：，建议后填写调整或更换

6、、增加的药物通用名 称，原有未调整的药物按常规填写。（范例中“阿司匹林肠溶片”即为未调整药 物，注意：未调整药物的用法和剂量应与本次随访情况一致，保持真实性）6、加访时间可以提前，不得拖后；随访方式可采取“电话”询问。7、此表格仅供参考，错误之处请予指正。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：*编号口 - 口口（档案编号后8位）随访日期2013年8月 16日2013年8月28 日随访方式1门诊2家庭3电话2 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话症 状1尢症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显 下降 / / / / / / / / / / / /

7、/ / / / / / / / / 二 / / / / / / /其他其他其他其他体征血压（mmHg180/89168/110生活方式的干预体重（kg）88 /70 （身高 1.72m）88 /70 （身高 1.72m）/体质指数29.74/ 23.6629.74/23.66/足背动脉搏动1未触及2触及 21未触及2触及21未触及2触及其他生 活 方 式 指 导日吸烟量10 / 010 / 0/支日饮酒量2 / 02/ 0/两运动0次/周 0分钟/次7次/周 30 分钟/次0 次/周 0分钟/次7次倜 30 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）300/250300/250/

8、心理调整1良好2 一般3差11良好2 一般3差1 1良好2 一般3差 遵医行为1良好2 一般3差11良好2 一般3差1 1良好2 一般3差 空腹血糖值6.8 mmol/L7.0mmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：_月日糖化血红蛋白检查日期：_月_日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药1口1规律2间断3不服药1 1规律2间断3不服药对随访对象的评估及 对此次随访的评估药物不良反应1无2有1 1无2有1 1无2有低血糖反应1无2偶尔3频繁1 1无2偶尔3频繁1 1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症2 1控制满意2控制不满意3不

9、良反应4并发症2 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1建议：硝苯地平片建议：硝苯地平片用药情况的干预（在 “用法用量”方面体 现出药物的调整和用 法的变化）用法用量每日2次每次40mg每日2次每次40mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类*用法和用量：*种类：*用法和用量：*种类： 用法和用量：转 诊原因血压不稳定，建议立即转诊血压不稳定，建议立即转诊建议转诊机构及科别人民医院（中医院）心内科人民医院（中医院）心内科下次随访日期2013年8月30日（14天）201

10、3年8月30日（14天）下次随访时间随访医生签名* * * * * 1填表说明1. 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民 健康档案管理服务规范的健康体检表。2. 体征：体质指数=体重（kg） /身高的平方（m）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。0”，吸烟者写出每天的

11、吸烟量“XXO0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于“XX两”。白酒1两相日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒 1瓶，果酒4两。横线上填写运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。按咸淡程度在摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，列出的“轻、中、重”之一上划分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生

12、印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4. 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6. 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一