D二聚体检测与应用PPT学习教案

1、会计学1D二聚体检测与应用二聚体检测与应用2第1页/共48页3第2页/共48页凝血系凝血系统统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等等碎片碎片X ,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物 一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生纤溶系纤溶系统统第3页/共48页5第4页/共48页第5页/共48页第6页/共48页8高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性有明确的阈值（cutoff值）l 适用于24小时作常规分析l 可用于门急诊标本分析l 自动化检测l 操作步骤简易l 快速的报告时间 l 定量检测,有标准

2、、质控物l 经济第7页/共48页9检测试剂盒检测试剂盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽第8页/共48页10VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer第9页/共48页11三、标准化问题三、标准化问题第10页/共48页12美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI） H59-PH59-P推荐指南推荐指南第11页/共48页13D D

3、二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿）第12页/共48页144.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换第13页/共48页15第14页/共48页161. 在不同地区建立样本采集点；2. 收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本（至少300

4、人）；3. 病人选择，采用Wells 的验前概率（Pretest Probability PTP） 评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的 随访，以最终确诊是否患有DVT或PE；4. 剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5. 对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6. 对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定 cutoff值。国外通常采用以下步骤建立国外通常采用以下步骤建立cutoffcutoff值：值：第15页/共48页17 五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断）

5、DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手外科手术术后的血栓后的血栓监测监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶恶性性肿肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别识别、血栓、血栓监测监测肝肝脏脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） ）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测第16页/共48页181.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大

6、的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。第17页/共48页19 血管造影血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。 肺部扫描和超声肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。 D-二聚体二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病

7、人的常规筛查特别适合对门诊病人的常规筛查。 国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。第18页/共48页20深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）验前概率评估规则）验前概率评估规则 变量 评分- 活动性癌症（治疗至少6个月 或缓解 1- 瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1- 最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1- 沿深静脉分布局部压痛 1- 整个腿水肿 1- 单侧小腿肿胀大于3cm 1- 单侧有凹陷性水肿 1- 仅在腿部浅静脉处有症状 1- 有DVT既往病史 1- 比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2DVT不太可能：1

8、； DVT可能：2 第19页/共48页21肺栓塞（肺栓塞（PEPE）验前概率评估规则）验前概率评估规则变量 得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛） 3- PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3- 制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5- 有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5- 咯血 1- 活动性癌症（治疗至少6个月或缓解） 1低风险：6分第20页/共48页222.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随

9、病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。第21页/共48页第22页/共48页24诊断诊断DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。第23页/共48页25第24页/共48页263.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，

10、而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。第25页/共48页27 不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。 在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平； 在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。 第26页/共48页孕妇处于高凝

11、状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。

12、第27页/共48页29第28页/共48页30第29页/共48页随着年龄的升高，随着年龄的升高，D二聚二聚体作为体作为DVT排除的排除的cutoff值需要逐渐提高值需要逐渐提高来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physi

13、cian,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6第30页/共48页大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的CUTOFF值为值为1000ug

14、/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于，因此，对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以设定在值可以设定在1.0mg/L FEU来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3第31页/共48页33手术类型峰值

15、时间峰值水平恢复正常时限型型腹壁手术腹壁手术型型腹腔内手术腹腔内手术第第 7 d1500 ng/ml第第 25 d型型腹膜后或肝脏手术腹膜后或肝脏手术第第 7 d4000 ng/ml第第 38 d 正常情况下，正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除的速度清除，因此通过观察，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。二聚体水平影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平医学决定水平。第

16、32页/共48页34围产期围产期 D-二聚体：二聚体：持续增高提示持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。下肢静脉血栓形成风险。 位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。左下肢发病显著多于右下肢。 人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期重度子痫前期 病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。血管内皮广泛损伤。 病理过程：病理过程：慢性慢性DIC的病理过程的病理过程 实验室检查：实验室检查：D-二聚体二聚体、vWF、FIB、AT 监测目的：监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。二聚体持续增高提示终止妊娠。第33页/共48页35第三代避孕药第三代避孕药 主要成

17、分：主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇地索高诺酮、乙炔雌二醇 特征：特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。二聚体随用药时间逐渐增高。 年龄：年龄：35 y的妇女尤为明显。的妇女尤为明显。 禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查抗磷脂综合症的筛查3次以上早期妊娠丢失，原因不明。次以上早期妊娠丢失，原因不明。 血栓：血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。 凝血试验：凝血试验：APTT延长，原因不明。延长，原因不明。 凝血因子：凝血因子：F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。第34页/

18、共48页36 静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体二聚体对对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值值正在被重新正在被重新认识认识。 。 目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示二聚体水平增高提示患者病情严重。患者病情严重。 冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监二聚体不同程度升高，需动态监测测第35页/共48页37对于止凝血系统具有，无论恶性实体 瘤或白血病都会导致患者出现严重的

19、高凝状态或血栓。恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并 发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。癌症患者常见术后肺栓塞发生。临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。第36页/共48页38近年来的研究发现近年来的研究发现临床实践中：临床实践中： 对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。第37页/共48页39第3

20、8页/共48页脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血管内皮损伤血小板活化血小板活化纤溶活性减低纤溶活性减低血液粘度增加血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生感染性栓子、癌细胞、寄生虫）虫）原发病引起的止凝血系统紊原发病引起的止凝血系统紊乱。乱。血流缓慢或瘀滞血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严

21、重者脑组缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）力衰竭）第39页/共48页41介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科六、六、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释第40页/

22、共48页 500 5 50 000 00 g高风险（死亡率相对增高）高风险（死亡率相对增高）医学决定水平危急值参考值天津医科大学总医院第41页/共48页43D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)第42页/共48页44项目 阳性率（%）新生儿 新生儿（黄疸) 100.0孕妇 孕周3

23、0-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成） 57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.0肝脏病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型） 93.0-100.0 第43页/共48页45第44页/共48页46D-Dimer Reagent

24、and Reference Range ChangeOn March 8th Nebraska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing(test code 40450) which will require changing the Reference Range and VTE ExclusionCutoff. The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics willreplace the current Advanced D-Dime

25、r reagent.INNOVANCE D-Dimer is an immunoturbidometric assay employing a highlysensitive and specific monoclonal antibody for the quantitation of D-dimer in humanplasma. INNOVANCE D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances,particularly rheumatoid factor, lipemia and bilirubin. The h

26、igh sensitivity of the assayassures better accuracy and precision of D-dimer results.New Reference Range and decision threshold:Reference Range: 0.59 mg/L FEUVTE Exclusion Cut-off*: 0.50 mg/L FEU*As an aid in the diagnosis of VTE (DVT or PE)The INNOVANCE D-Dimer assay is intended for use as an aid in the diagnosis ofvenous thromboembolism (VTE) deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism(PE). Results of this test should