玉林产前筛查知情同意书仅供参考

1、附件3-1玉林市产前筛查知情同意书（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS和开放性神经管缺陷 （ONTD是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的， 并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治 愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后知情选择终止妊娠。65流本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（时间分辨 荧光法）进行检测。最佳筛查时间为1520+6周，其对唐氏综合征的检出率约为 右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳

2、性和 假阴性的可能。筛查报告“高风险”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高， 属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低风险”属于低风险人群，孕妇怀 有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。筛查项目：唐氏综合征（DS开放性神经管缺陷（ONTD如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目 前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您 签署“同意”意见，在相应栏目打“V”；如不同意者亦要签字。同意（）不同意（）受检者或家属签字： 年_月_日现详细住址：联系电话：医 师：年月日产筛补助玉林市产前筛查送检单（仅供参考（21-三体

3、综合征、开放性神经管缺陷）送检单位： 三联单编号：姓名：身份证号码：保健手册编号：出生日期： 年月日年龄：岁体重：公斤末次月经： 年月日 孕周：周天B超检测日期：年月日B超检测胎龄：周天（如末次月经不详，请参照 B超检测结果） 临床诊断：有无生育过以下先天缺陷儿：唐氏综合征患儿 13/18三体患儿神经管缺陷患儿 不良孕产史其他是否患有胰岛素依赖型糖尿病：是否是否吸烟：是否是否双胎妊娠：是否受检者或家属签字：年 月曰现详细住址：联系电话：抽血日期：年 月日送检日期年 月曰医 师：年 月曰检验费：元角分（以上资料均为必填内容，请清楚填写以免影响筛查结果）附件3-2玉林市产前筛查知情同意书（仅供参考

4、）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS和开放性神经管缺陷 （ONTD是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。此类疾病绝大多数是突发的， 并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治 愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后知情选择终止妊娠。65流本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（时间分辨 荧光法）进行检测。最佳筛查时间为1520+6周，其对唐氏综合征的检出率约为 右。由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和 假阴性的可能。筛查报告“高风险”孕妇怀

5、有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高， 属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低风险”属于低风险人群，孕妇怀 有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。筛查项目：唐氏综合征（DS开放性神经管缺陷（ONTD如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目 前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您 签署“同意”意见，在相应栏目打“V”；如不同意者亦要签字。同意（）受检者或家属签字:不同意（）年月现详细住址:联系电话:医 师:年 月曰非补助玉林市产前筛查送检单（仅供参考）（21-三体综合征、开放性神经管缺陷）送检单位： 三联单编号：姓名：身份证号码：保健手册编号：出生日期： 年月日年龄：岁体重：_公斤末次月经： 年月日 孕周：_周_天B超检测日期：年月日B超检测胎龄：_周_天（如末次月经不详，请参照 B超检测结果） 临床诊断：有无生育过以下先天缺陷儿：唐氏综合征患儿 13/18三体患儿神经管缺陷患儿 不良孕产史其他是否患有胰岛素依赖型糖尿病：是否 是否吸烟： 是 否是否双