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1、*企业名称:*注册成立时:*法人代表姓名:法人身份证号码:*组织机构代码证号码:营业执照号码:需求信息登记表（企业版）*注册资本:企业性质:*注册（办公）地址:*联系人:*电子邮箱:传真号码:编号：D万元 所属行业:企业规模:*联系电话:抵押资产：房产 土地 车辆 机器设备 其他*借入资金（大写）*借入期限（大写）*最高可承受利率（%/月)*还款方式：口 一次性还本付息到期还本等额本金万元按月（/季）付息、等额本息最迟用款时间（如X年X月X日之前）：（如林权、矿权等）抵押房产类型:抵押土地类型:其中:住宅 商铺 写字楼 工业厂房商住用地工业用地抵押顺序： 一抵质押资产：票据其他*抵/质押物具体

2、描述二抵 三抵及以上应收账款 股权 知识产权（名称、位置、面积、价值、权证号等）：其他要求:*保证类型：担保公司集团担保二上市公司担保财政兜底 其他：*担保方式（可多选）:抵押 质押保证 信用保证人名称:*还款资金来源*借入资金用途投资：农林牧渔制造业 服务业 教育 信息传输、计算机服务和软件业建筑、房地产业口住宿和餐饮业口批发和零售业文化、体育和娱乐业其他消费:*具体用途:（1）本公司对上述所填信息的真实性、准确性和合法性负责；若有不实，贝y所产生的后果由本公司承担。(2)(3)本公司已充分了解民间借贷及借贷登记的各项管理办法和业务规则，并愿意遵守相关办法与业务规则。本公司已充分了解蓬莱惠普助贷民间融资登记服务有限公司只负责借贷交易信息登记，不承诺对接、撮合成功，不承担借贷交易风险，不为借贷行为提供担保或承担任何形式的还款义务，亦不对第三方的行为承担任何义务。（4）本公司同意登记服务有限公司保留本登记表，并同意登记服务公司在提供借贷登记服务时，以及接受有权机关检查声时，在法律法规未禁止的范围内，将该登记信息提供给相关机构

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