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文档简介
1、第二人民医院院外会诊申请单邀请专家姓名:所在科室: 申请单位: 联系号码:联系人:患者姓名: 性别:年龄:简要病史:诊疗经过:初步诊断:会诊目的:会诊要求:1.指导治疗,2.指导手术或侵入性操作,3.转诊病人 4.其他:会诊时间:会诊地点:申请人:申请时间: 年 月 日单位(公章)大理市第二人民医院医师外出会诊审核表编号:邀请医院全称:邀请科室及医师:会诊性质:急会诊一般会诊收到邀请时间:年月日通知科室主任:通知时间:日时.医务科:科室意见1. 同意指派(主任、副主任)医师前往2. 不能接受会诊任务,主要理由:科主任签字年 月日医务科意见1 同意2 不予同意,主要理由:签字:年 月日院领导意见
2、:年月日备注:说明:1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。2.本表格的基本信息由医务科填写,填写完整后在医务科栏内签字。3.科室不予接受的会诊需写明理由,此项需与科主任考核挂钩。4.医务科不予同意也需写明理由,以供院领导参考,此项也需与职能部门考核挂钩。5.备注栏由医务科事后填写,包括:会诊结果,有无不良后果等。6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。大理市第二人民医院医师外出会诊回执邀请会诊医院:邀请会诊科室:会诊医师情况医师姓名:职 称:所在科室:病 人 情 况病人姓名:性 别:年 龄:住院号:诊 断:会诊目的:会 诊 情 况会诊费用:会诊时间:邀请医院负责人签字(盖章)会诊情况摘要:注:1.会诊结束后会诊
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